Туберкулез у детей

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызыва­емое микобактериями туберкулёза и характеризующе­еся развитием клеточной аллергии, специфических гра­нулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной.

Классификация

Группа I. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков.

Группа II. Туберкулёз органов дыхания (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный ту­беркулёз лёгких, очаговый туберкулёз лёгких, прочие формы).

Группа III. Туберкулёз других органов и систем (туберкулёз мозговых оболо­чек и ЦНС, туберкулёз костей и суставов, туберкулёз мочевых и половых органов, туберкулёз кишечника, прочие формы).

Симптомы туберкулёза зависит от места внедрения микобакте­рий, фазы патологического процесса, наличия осложнений. Заболевание раз­вивается медленно, может продолжаться долго, иногда десятилетиями.

У детей и подростков чаще выявляют первичный туберкулёз, возникаю­щий при заражении микобактериями туберкулёза ранее неинфицированного организма. Среди всех форм первичного туберкулёза преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, реже диагностируют туберкулёзную интоксикацию, первичный туберкулёзный комплекс, плеврит и др. Чаще всего при туберкулёзе у детей поражаются лёгкие (85,3% среди локальных форм ту­беркулёза). Внелёгочные формы возникают в результате гематогенной диссе­минации инфекции из первичного очага. Преобладают симптомы интокси­кации, признаки локального воспаления выражены меньше. Характерно состояние гиперсенсибилизации, проявляющееся параспецифическими ре­акциями. Чем младше заболевший ребёнок, тем выше вероятность развития тяжёлых локальных и генерализованных форм туберкулёза. Ниже представ­лены наиболее частые или тяжёлые клинические формы туберкулёза у детей.

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков. Это самая частая форма болезни. Развивается обычно в дошкольном и млад­шем школьном возрастах. Появляются субфебрилитет, повышенная раздражи­тельность, утомляемость, нарушения сна, аппетита. При осмотре можно выявить бледность кожи, снижение массы тела, тургора мягких тканей, микрополиадению. При этой форме туберкулёза иногда возникают следующие параспецифические проявления.

• Узловатая эритема — фиолетово-багровые малоболезненные узлы диамет­ром 1—5 см на голенях, бёдрах, плечах.
• Фликтенулёзный кератоконъюнктивит — воспаление конъюнктивы и ро­говицы с образованием фликтены.
• Реактивный артрит (синовит) и др.

Для диагностики туберкулёзной интоксикации важно обнаружение вира­жа туберкулиновых проб — впервые выявленной положительной реакции Манту или увеличение размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с дан­ными предыдущей реакции. При инструментальном исследовании внутрен­них органов специфического поражения выявить не удаётся.

Исходы. Инфекционный процесс может годами протекать волнообразно с возможным самоизлечением после формирования иммунитета или переходом в локальную форму.

Первичный туберкулёзный комплекс. Протекает бессимптомно (до развития осложнений) и может быть обнару­жен только при рентгенологическом исследовании. В таких случаях выявля­ют участок затенения в лёгком, увеличенные лимфатические узлы корня и связующую их «дорожку», образуемую тенью сосудов и бронхов.

Осложнения. Пневмония, вовлечение плевры при субплевральной локали­зации очага.

Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация лимфа­тических узлов и казеозного очага в лёгких, при осложнённом течении воз­можны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (туберкулёзный бронха­денит) — самая частая локальная форма первичного туберкулёза у детей. Уве­личение лимфатических узлов приводит к сдавлению трахеобронхиального дерева. При нерезкой гиперплазии лимфатических узлов у больных появля­ются только признаки туберкулёзной интоксикации. При выраженном бронхадените развиваются довольно характерные клинические проявления: битональный, коклюшеподобный кашель, осиплость голоса, признаки хро­нической или острой интоксикации. Вследствие увеличения лимфатических узлов средостения возможно развитие локальных изменений: расширение подкожной венозной сети на коже груди, расширение поверхностной капил­лярной сети в зоне С7 (симптом Франка), укорочение перкуторного звука над областью средостения. Аускультативная картина бедна. Для подтвержде­ния диагноза проводят рентгенологическое исследование, а также бронхо­скопию. Осложнения. Нарушение проходимости бронхов, туберкулёз бронхов, плеврит. Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация лимфати­ческих узлов, при осложнённом течении возможны развитие гематогенной дессеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.

Диссеминированный туберкулёз лёгких

У детей и подростков диссеминированный туберкулёз лёгких возникает редко, протекает в острой (милиарный туберкулёз лёгких) и подострой фор­мах. Заболевание развивается вследствие обширного гематогенного распрос­транения туберкулёзной инфекции. Начинается внезапно с фебрильной ли­хорадки. Быстро нарастают симптомы интоксикации, сухой кашель, одышка. Характерно несоответствие между выраженной дыхательной недостаточнос­тью и минимальными изменениями в лёгких (по данным рентгенографии). Развиваются лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром. При рентгеногра­фии лёгких выявляют мелкие многочисленные тени по всем лёгочным полям (картина «снежной бури»), что позволяет установить диагноз. Осложнения. Сердечно-лёгочная недостаточность, анемия, гематогенные отсевы в различные органы, штампованные «очковые» каверны в верхних до­лях обоих лёгких (при подостром диссеминированном туберкулёзе).

Диагноз туберкулёза основывается на клинико-анамнестических и лабо­раторных данных (бактериоскопическое, бактериологическое, серологичес­кое исследования, ПЦР), определении чувствительности к туберкулину и ре­зультатах инструментальных исследований.

Ведущий метод раннего выявления туберкулёза у детей — туберкулинодиагностика, основанная на определении уровня специфической сенсибилизации, развившейся вследствие инфицирования микобактериями. Туберкулиновая проба — аллергическая реакция замедленного типа. Для массовой туберкулинодиагностики применяют внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD—JI. Во внутреннюю поверхность предплечья специальным одноразовым туберкулиновым шприцем вводят внутрикожно 0,1 мл стандарт­ного раствора туберкулина. На месте введения через 24-72 ч возникает ги­перемия, а в центре её — папула. Для оценки пробы через 48—72 ч измеряют диаметр папулы перпендикулярно продольной оси руки.

Реакцию Манту проводят ежегодно всем детям в возрасте от 1 года до 18 лет, желательно в один и тот же сезон, независимо от предыдущих резуль­татов. В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью туберкулиновых проб возможно выявление не только инфекци­онной, но и поствакцинальной аллергии. Для их отличия принимают во вни­мание срок, прошедший с момента вакцинации или ревакцинации, характер и динамику предыдущих реакций. Резко положительную реакцию, в том чис­ле и гиперергическую, всегда следует расценивать как инфицирование. При выявлении положительной реакции Манту ребёнка следует направить на об­следование к фтизиатру. В 7—10% случаев у инфицированных и даже больных туберкулёзом детей туберкулиновые пробы могут быть отрицательными [при тяжёлой дистрофии, некоторых инфекционных заболеваниях (кори, коклю­ше и др.), а также у больных соматическими заболеваниями, получающих иммуносупрессоры (глюкокортикоиды и др.)].

Основа ле­чения — этиотропная химиотерапия. Особое внимание уделяют организации режима, питанию, фи­зической нагрузке. Лечение больных туберкулёзом осуществляют длительно (6—18 мес), поэтапно (стационар—санаторий—противотуберкулёзный диспансер).

Химиотерапию начинают немедленно после установления диагноза, про­водят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств. Противотуберкулёзные препараты классифицируют в зависимости от их эффективности.

• I группа (максимальная эффективность) — изониазид и рифампицин.
• II группа (средняя эффективность) — стрептомицин, канамицин, этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид.
• III группа (умеренная эффективность) — аминосалициловая кислота (на­трия пара-аминосалицилат).

Обязательные составляющие любого кратковременного курса химиотера­пии — изониазид и рифампицин (препараты выбора), а также пиразинамид, этамбутол и стрептомицин (дополнительные препараты).

Помимо химиотерапии проводят посиндромное патогенетическое лечение. Оперативное лечение у детей проводят преимущественно при костно-суставном туберкулёзе (иссечение поражённой ткани) и туберкулёзе мочеполовой системы. Проводят комплекс неспецифических мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма (лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК, лечение иммуномодуляторами и др.).