Гипертонический криз

 

Гипертонический криз

Гипертонический криз — состояние требующее неотложной терапии внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления  выше индивидуальных  цифр у больных, страдающих артериальной гипертензией , сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения. В практике наиболее важно разделение кризов на осложненные и неосложненные. Неосложненный криз не требует парентерального введения лекарственных средств, снижение АД проводится в течение нескольких часов. Осложненный криз требует быстрого снижения АД, и соответственно парентерального введения ЛС.

          Симптоматика неосложненного криза  в основном субъективная – это головная боль, шум в ушах, чувство давления на глазные яблоки, головокружение, слабость, иногда тошнота, рвота. Чаще всего единственным объективным симптомом является повышение АД. Симптоматика зависит от осложнений:

• острая гипертоническая энцефалопатия (общемозговые неврологические симптомы, судороги, рвота)
• ОНМК (общемозговые и очаговые неврологические симптомы)
• острая коронарная недостаточность, ОИМ (ангинозная боль)
• острая левожелудочковая недостаточность (удушье, влажные хрипы в легких)
• расслаивающая аневризма аорты (сильнейшая боль в груди, часто с развитием шока, симптоматика различна в зависимости от места расслоения)
• нарушения сердечного ритма (различные аритмии, экстрасистолия)

Также быстрого снижения АД требует гипертонический криз у больных с аортокоронарным шунтированием в анамнезе.

Патогенез

Гипертонические кризы делятся на гиперкинетические (кардиальные) и гипокинетические (сосудистые). Кардиальный криз обусловлен внезапным значительным увеличением работы сердца вследствие выброса адреналина из надпочечников и сопровождается повышением преимущественно систолического АД. Также отмечается внезапное начало, длительность не более нескольких часов, тахикардия. Этот тип криза характерен в начальной стадии гипертонической болезни. Сосудистый криз обусловлен увеличением периферического сосудистого сопротивления (вазомоторного и базального), сопровождается повышением преимущественно диастолического АД. Длительность криза от нескольких часов до нескольких суток, тахикардии нет, чаще возникают осложнения. Как правило, такие кризы возникают на фоне уже длительно существующей гипертонической болезни.

Лечение неосложненного криза начинают с перорального применения ЛС. При кардиальном кризе применяют анаприлин сублингвально в дозе 20 – 40мг (другие бета – блокаторы в соответствующих дозировках), дополнительно седативные средства – корвалол, валокордин – 60 капель или Феназепам (др. транквилизаторы) 1 таблетку внутрь. При сосудистом кризе показано применение антагониста кальция нифедипина (коринфара, фенигидина, кордафлекса и др.) в дозе 10 мг сублингвально или разжевать, запить теплой водой. При недостаточном эффекте через 30 минут прием можно повторить в той – же дозе. Если имеются противопоказания к применению нифедипина, применяется быстродействующий ингибитор АПФ – каптоприл (капотен) в дозе 25 – 50 мг сублингвально.

ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ НЕОБХОДИМА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ !

Терапия гипертонического криза, осложненного острой гипертонической энцефалопатией или ОНМК:

1. ВО ИЗБЕЖАНИЕ ЧРЕЗМЕРНОГО СНИЖЕНИЯ АД И УГЛУБЛЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН НАХОДИТЬСЯ В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
2. если больной в сознании, сначала применяется Нифедипин 10 мг;
3. затем эуфиллин 2,4% 7,0 в/в
4. затем магнезия 25% 8,0 или Кормагнезин 20% 10,0 на глюкозе 40% 10,0 (при гипергликемии на физ. р-ре 10,0) в/в медленно (10 минут, не менее);
5. при судорогах сначала вводится диазепам 0,5% 2,0 (релиум, реланиум, седуксен, сибазон) в/в
6. при симптомах вертебробазилярной недостаточности (тошнота, рвота, системное головокружение, неустойчивость в позе Ромберга, горизонтальный нистагм) только эуфиллин – пункт 3
7. альтернативным  или дополнительным средством является Энап 0,125% 1,0 в/в

Терапия гипертонического криза, осложненного острой коронарной недостаточностью или ОИМ:

1. сначала нитроглицерин 0,5 мг (1 таблетка) сублингвально, всего до 3 раз, с интервалом 5 – 10минут (для облегчения появляющейся при этом головной боли дополнительно валидол сублингвально 1 таблетку)
2. затем анаприлин 20 – 40мг сублингвально или внутрь
3. затем нитроглицерин 0,1% 10,0 или 1% 1,0 развести на 200, 0 физ. раствора, вводить в/в капельно с начальной скоростью 25 мкг/мин (10 капель), с возможным постепенным повышением до 150 мкг/мин (60 капель) под контролем уровня АД и частоты пульса (сАД не менее 90 мм. рт. ст., пульс не более 100 уд/мин)
4. магнезия 25% 4,0 или Кормагнезин 20% 5,0 или 10% 10,0 в/в
5. альтернативными или дополнительными средствами являются Энап 0,125% 1,0 в/в.
6. несомненно обязательной является также базовая терапия инфаркта миокарда

Терапия гипертонического криза, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью:

1. сначала нитроглицерин 0,5 мг (1 таблетка) сублингвально, всего до 3 раз, с интервалом 5 – 10минут (для облегчения появляющейся при этом головной боли дополнительно валидол сублингвально 1 таблетку)
2. затем нитроглицерин 0,1% 10,0 или 1% 1,0 развести на 200, 0 физ. раствора, вводить в/в капельно с начальной скоростью 25 мкг/мин (10 капель), с возможным постепенным повышением до 150 мкг/мин (60 капель) под контролем уровня АД и частоты пульса (сАД не менее 90 мм. рт. ст., пульс не более 100 уд/мин)
3. одновременно с пунктом 2 Лазикс 1% 6,0 – 12,0 в/в
4. альтернативным (при отсутствии вышеуказанных) или дополнительным средством является Энап 0,125% 1,0 в/в
5. также см. раздел острая сердечная недостаточность

Терапия гипертонического криза, осложненного нарушениями сердечного ритма

1. сначала магнезия 25% 10,0 или Кормагнезин 20% 10,0 в/в
2. дополнительно соответствующий антиаритмический препарат (см. раздел аритмии)

Терапия гипертонического криза, осложненного расслаивающей аневризмой аорты:

1. сначала нитроглицерин 0,5 мг (1 таблетка) сублингвально, всего до 3 раз, с интервалом 5 – 10минут (для облегчения появляющейся при этом головной боли дополнительно валидол сублингвально 1 таблетку)
2. затем дибазол 1% 5,0 + Дроперидол 0,25% 2,0 в/в
3. затем верапамил (Изоптин, финоптин) 0,25% 2,0-4,0 в/в
4. альтернативой верапамилу является пропранолол (анаприлин, обзидан) 0,1% 5,0 в/в медленно (не менее 15 минут)

При неосложненном гипертоническом кризе госпитализация показана в случае невозможности купировать его на догоспитальном этапе. При осложненном гипертоническом кризе показана госпитализация  даже при успешном его купировании, на носилках.