Дизентерия у детей

Дизентерия — общее инфекционное заболевание, при котором поражается слизистая оболочка толстой кишки, с развитием интоксикации и колитического синдрома.

ЭТИОЛОГИЯ

Шигеллы грам-отрицательные палочки. Наибольшее значение имеет вид S. flexner (Флекснер) и S. sonne (Зонне). Шигеллы подгруппы А (Григорьева-Шига) на территории России встречаются редко, отличаются от остальных видов шигелл способностью вырабатывать экзотоксин. Все виды шигелл образуют эндотоксин, обладающий энтеро-, нейро- и цитотоксичностью.  Степень вирулентности шигелл определяется способностью вырабатывать токсины, инвазивностью, колициногенностью (возможностью выделять антибиотические вещества, подавляющие рост некоторых штаммов кишечной группы), продуцировать ферменты и токсичские вещества.

Единственным резервуаром  и источником инфекции является человек, наиболее заразный в первые 3 дня болезни. Пути передачи для п. Флекснер – водный, при употреблении воды из колодца, при купании в загрязненном водоеме; для п. Зонне –пищевой, чаще у детей старшего возраста при употреблении в пищу продуктов не подвергнутых термической обработке (творог, сметана, овощи). Контактно–бытовой путь  наблюдается преимущественно у дошкольников, в виде спорадических случаев, реже групповых.

 

Особенности шигеллеза у детей 1 года жизни.

1. Не выражен нейротоксикоз, развитие болезни постепенное.
2. Стул не теряет каловый характер, энтероколитический, примесь крови редко на 2-3 день болезни, на поверхности каловых масс мутная, гноевидная слизь.
3. Метеоризм.
4. Эквиваленты тенезмов и ложных позывов – плач и натуживание, покраснение лица в период дефекации.
5. Податливость и зияние ануса, сфинктерит.
6. Репарация кишечника наступает медленнее.

Симптомы

Острое начало, повышение температуры тела до 38-39⁰ С и выше, озноб, головная боль, возможно рвота, схваткообразные боли в животе, преимущественно слева, сопровождающие акт дефекации (тенезмы), стул учащается, в начале имеет каловый характер. В течение 1-2 суток стул становится скудным, теряет каловый характер и представляет комочек мутной слизи, нередко гноя, с прожилками крови или примесью — ректальный плевок. Появляются болезненные позывы на дефекацию в результате одновременного спазма сигмы и сфинктеров заднего прохода. Позывы могут быть ложными, ребенок тужится, что может привести к выпадению слизистой оболочки прямой кишки. Отмечается податливость ануса или его зияние. Максимального выражения клиника достигает в течение 1 суток, со 2-3 дня состояние улучшается, к 5-7 дню стул нормализуется.Шигеллез Зонне, в связи с пищевым путем инфицирования может начинаться как «пищевая токсикоинфекция», остро, со рвотой, явлениями гастрита или гастроэнтерита, водянистым стулом. Но уже на 2 день появляются типичные признаки дистального колита, с нормализацией стула к 5-7 дню.

Шигеллез Флекснера протекает более тяжело, с выраженным колитическим, «гемоколитическим» синдромом. Клиническое выздоровление наступает к 7-10  дню.

Шигеллез дизентерия Григорьева-Шига протекает тяжело, с нейротоксикозом, гипертермией, судорогами, нарушением сознания, колитическим синдромом. Вследствии частой рвоты и непрерывных дефекаций, одышки, гипертермии развивается эксикоз, снижение диуреза, нарушения гемодинамики. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Возможно длительное течение болезни и летальный исход.

ДИАГНОСТИКА

Клинико-эпидемиологические данные.

Бактериологический метод — посев испражнений, содержащих патологические примеси у постели больного до назначения антибиотиков на селективные среды.

Серологические методы — РНГА. Положительный диагностический титр при шигеллезе Зонне — 1:100, при шигеллезе Флекснера 1:200.

Метод экспресс-диагностики основан на определении антигена в испражнениях, прямой метод люминисцирующих антител (ПМЛА), метод ИФА, реакция латекс-агглютинации (РЛА).

Ректороманоскопический метод. Копрологичесий метод.

Анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ.

Лечение

Лечебное питание, этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия.

Лечебное питание детям первого года жизни проводится с ограничением как при секреторных диареях в соответствие со степенью тяжести болезни. Детям старше 1 года  стол «4» с ограничением жира (овощи, яйца, каши,кисломолочные продукты). С 3-4 дня –мясо, творог, печеные яблоки. С 5-7 дня –обычный рацион с исключением цельного молока, ржаного хлеба, свеклы, чеснока, кислых ягод и фруктов на 2-3 недели.

При постинфекционных кишечных дисфункциях  с белковым дефицитом, при гипотрофии — добавление в пищу творога, рыбы, мясного пюре; при панкреатопатии — исключение сливочного масла,  свежей выпечки, сырых овощей и фруктовых соков на 2-3 месяца; при дисахаридазной недостаточности — исключение молока и молочных продуктов; при аллергоэнтеропатии — исключение молока,  шоколада, красных и оранжевых овощей и фруктов, рыбы, орехов, яиц.

Этиотропная терапия

Стартовые препараты 1 ряда оказывают бактериостатическое  или бактериоцидное действие в просвете кишки, что патогенетически обосновано в первые часы болезни. Это производные нитрофурана: фуразолидон и нифуроксазид (эрцефурил); триметоприм /сульфаметоксазол — детям старше 2 месяцев; аминогликозиды — гентамицин, канамицин внутрь.

Препараты 2 ряда (альтернативные) — назначаются в стационаре: при неэффективности препаратов 1 ряда или  при средне- и тяжелых формах болезни, а также при позднем поступлении, когда возбудитель инвазивных ОКИ уже проник за пределы просвета кишки. Рекомендуются: налидиксовая кислота, амоксициллин/ клавулановая кислота, аминогликозиды 2 поколения амикацин, нетилмицин внутрь, а по показаниям и парентерально; макролиды 2 поколения — азитромицин.

Препараты 3  ряда (резерва), только в стационаре, отделениях реанимации и интенсивной терапии: при тяжелом течении и генерализованных формах; в случае неэффективности препаратов 2 ряда; при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями ОРВИ. К препаратам резерва относятся: рифампицин, цефалоспорины 3 и 4 поколения — цефтибутен, цефтазидим; фторхинолоны — норфлоксацин детям старше12 лет; карбапенемы — имипинем/циластин, меропенем.

Новорожденных, детей с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, длительное лечение гормонами, цитостатиками), с внутриутробным инфицированием, часто болеющих, с нозокомиальными инфекциями в связи с их  полирезистентностью начинать лечить сразу антибиотиками 2 ряда, а при особой тяжести 3 ряда в сочетании с иммунокоррекцией. При сочетанном использовании антибиотика через рот и парэнтерально лучше применять один и тот же препарат.

Улучшить эффект антибиотиков можно с помощью бактериофагов, применяя их совместно. При повторной рвоте оправдано введение препарата в свечах или теплом масле шиповника, облепихи, рыбьем жире после дефекации 2-3 дня.

Продолжительность курса антибиотикотерапии при локализованных формах 5-7 дней. Показанием для смены является его не эффективность в течении 48-72 часов. При генерализованной инфекции терапия продолжается до нормализации температуры тела.

Ошибки при назначении терапии: без учета чувствительности возбудителя, использование токсичного препарата, антибиотика при секреторных диареях, неадекватный путь введения и расчет дозы, полипрагмазия.

Специфические бактериофаги показаны: в острой фазе ОКИ в сочетании с антибиотиками при среднетяжелом течении процесса, прибактериовыделении, для лечения дисбактериоза. Фаги назначают за 1-2 часа до еды курсом 5-7 дней, который можно повторять с перерывом 4-5 дней.

Энтеросорбция может быть применена при инвазивных инфекциях, в том числе при шигеллезах, сальмонеллезах, кампилобактериозе. Препаратом выбора может быть смекта примененная в первые часы болезни. Использование энтеросорбентов после 5-7 дня болезни при интоксикации может уменьшить ее, но не повлиять на диарею. Курс лечения 5-7 дней. Критерий отмены –нормализация стула, задержка стула в течение 2 суток. Сорбенты нельзя давать в 1 ложке с другими лекарствами во избежание адсорбции и выведения последних. Препараты переносятся хорошо, но возможна рвота, задержка стула, особенно у детей со склонностью к запорам, аллергические реакции.

Иммунотерапия  показана детям с иммунодефицитом — в остром периоде в сочетании с этиотропной терапией (особенно при сальмонеллезе, стойком бактериовыделении при сальмонеллезе, шигеллезе Флекснера у детей детского дома  в сочетании фаготерапией. Из специфических иммуномодуляторов эффективны иммуноглобулины для энтерального введения — комплексные иммуноглобулиновые препараты КИП, кипферон. КИП содержит полный набор иммуноглобулинов, высокий титр специфических антител против возбудителей ОКИ (эшерихий, шигелл, сальмонелл, синегнойной палочки, ротавирусов) Они блокируют микробные клетки и предотвращают их адгезию, размножение в эпителиоцитах, повышают уровень гуморальных антител.В остром периоде шигеллеза и других ОКИ рекомендуется применение заместительной терапии лактоглобулинами направленного действия, приготовленного из молозива коров, иммунизированныхантигенами шигеллезным, сальмонеллезным, эшерихиозным и др.

При тяжелых формах проводится посиндромная терапия: дезинтоксикационная (парентеральное введение гемодеза, 10% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия), противосудорожная, гипотермическая по общепринятым правилам.