Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая (застойная) сердечная недостаточность — сложный синдром, вызванный структурной или функциональной аномалией в сердечной мышце, что в свою очередь ухудшает его способность функционировать в качестве насоса и удовлетворять метаболические потребности организма. Характерны одышка, усталость и задержка жидкости в организме.

Патогенез

Снижение сердечного выброса провоцирует барорецепторы (рецепторы давления), находящиеся в левом желудочке, синокаротидной зоне и дуге аорты. Это приводит к стимуляции сердечно-дыхательного центра в головном мозге ⇒ увеличивается АДГ (антидиуретический гормон) который вызывает сужение периферических сосудов и увеличивает обратное всасывание Na и воды) ⇒ повышается симпатическая стимуляции (активируется система ренина — ангиотензин, способствуя большей задержке воды и сужению периферических сосудов) ⇒ это приводит к расширению ЛЖ и гипертрофии ⇒ повышенное сопротивление периферических сосудов (высокая пост-нагрузка) и удержание жидкости (высокая степень пред-нагрузки).
У большинства пациентов с левой сердечной недостаточности, заболевание прогрессирует до правой сердечной недостаточности.

Наиболее частой причиной недостаточности правых отделов сердца остается левая сердечная недостаточности, но она также может быть вызвана легочной гипертензией (легочное сердце).

Сердечная недостаточность бывает компенсированой (когда пациент стабилен) или декомпенсированный (когда пациенту внезапно становится хуже)

Причины ХСН:

Диастолическая дисфункция (аномальное наполнение)

• Гипертония
• Фиброз
• Ишемия
• Старение
• Констриктивный (сжимающий) перикардит (например при туберкулез)
• Гипертрофическая кардиомиопатия

Систолическуя дисфункция (неспособность изгнания крови)

• Гипертония
• Ишемическая болезнь сердца
• Идиопатическая кардиомиопатия (например при ВИЧ)
• Пороки сердечных клапанов
• Алкогольная кардиомиопатия
• Лекарственно-ассоциированной кардиомиопатия
• Миокардит

Функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) :

• Класс I- нет ограничения в физической активности
• Класс II- незначительное ограничение физической активности (усталость, одышка)
• Касс III- резкое ограничение активности (комфортно в состоянии покоя, но небольшое напряжение вызывает симптомы)
• Класс IV- симптомы появляются уже в покое

Диагностика

• История и клиническое обследование

• Эхокардиография — толщина стенок, размеры полости, желудочковая функция (систолическая и диастолическая), возможно выявление основной причины болезни.

• ЭКГ- волны зубца Q, изменения ST / T, гипертрофия ЛЖ, аритмии и изменение электрической оси сердца

• Рентген грудной клетки — кардиомегалия, застойные явления в легких (Kerley B линии, плевральный выпот).

 

Критерии ХСН:

• Достоверный диагноз ХСН устанавливается при наличии с 2-х основных критериев или 1 основного и 2 вспомогательных.

• Основные:

1. внезапное ночное удушье
2. ортопноэ (положение пациента, которое приносит облегчение)
3. повышение давление в яремных венах (на шее)
4. легочные хрипы
5. появление отчетливого 3 тона сердца (в норме у детей и подростков)
6. увеличение сердца на рентгенограмме грудной клетки.

• Вспомогательные:

1. периферические отеки
2. ночной кашель
3. одышка при физической нагрузке
4. плевральный выпот
5. ЧСС> 120
6. потеря веса> 4,5 кг в течение 5 дней

Причины обострений / декомпенсации ХСН:

•  забыли принять лекарство или оно закончилось
•  аритмия (особенно фибрилляция предсердий)
•  ишемия / инфаркт / инфекция
• образ жизни (нарушение питания)
• высокий сердечный выброс вследствие беременности или заболеваний щитовидной железы
• почечная недостаточность (задержка жидкости)
• эмболия / эндокардит

Лечение

1. Консультирование со специалистами в кардиологии
2. Снижение веса у пациентов с ожирением
3. Диетическое ограничение соли (<2 г в день)
4. Ограничение жидкости
5.  Сосудорасширяющая терапия: —

а) Основа хронической терапии; снижает смертность. Ингибиторы АПФ (препараты 1-й линии) — каптоприл, эналаприл.

б) Бета-блокаторы: при хронической терапии у пациентов с неклапанной ХСН; декомпенсированная сердечная недостаточность; снижает смертность. Примеры препаратов карведилол (лучший), метопролол, атенолол

6. Дигоксин- для класса II-III, улучшает симптомы, но не снижает смертность.

7. Диуретики — цикл диуретиков (лазикс) — являются основным лечением декомпенсации сердечной недостаточности, но не снижает смертность.

Спиронолактон — полезен при хронической терапии больных с класса III-IV; снижает смертность, но и значительно повышает риск развития гиперкалиемии у пациентов, которые также принимают ингибиторы АПФ.