Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция – это острое инфекционное заболевание человека, вызываемое Нессерией-менингитидис (менингококком) и характеризуемое многообразием клинических форм от назофарингита и здорового носительства до генерализованной  формы, септицемии и менингоэнцефалита.

Классификация

Локализованные формы:

а) носительство менингококка 3-4 нед., реже 3 месяца.

б) менингококковый назофарингит

Генерализованные формы:

А) менингококцемия ( 60% детей до года )

Б)гнойный  менингит

В) менингококковый сепсис

Г) менингоэнцефалит

Д) менингит+менингококцемия

Редкие формы:

а) пневмония (1 год жизни)

б) эндокардит

в) артрит

г) иридоциклит

д) перикардит

Возбудитель

Аэроб, Гр. + диплококк, низкая устойчивость во внешней среде. Выделение из организма сопряжено с рядом трудностей.

Продуцируют эндотоксин, экзотоксин, аллергизирующие субстанции.

Источник инфекции — человек. Путь инфицирования через верхние дыхательные пути, среднее продолжительность  пребывания в верхних дыхательный путях – 15-20 дней. Опасность эпидемиологического больного в 6 раз выше, чем носителя

Путь передачи — воздушно-капельный. В 70% случаев заражение происходит на расстоянии 0,5 м от источника инфекции. Подъем заболеваемости через 8-10 лет, зависит от  иммуноструктуры населения. Возможно внутриутробное заражение.

Сезонность: максимум заболеваемости – февраль-май. Индекс контагиозности 10-15%. Повторное заболевание возможно.

Группы  наибольшего риска:

1. Генетическая предрасположенность к заболеванию .
2. Аномалии конституций.
3. Снижение резистентности в результате частых заболеваний.

Иммунитет пассивный – первые 3 мес. жизни. Приобретенный, стойкий типоспецифический иммунитет после перенесенного заболевания

Приобретенный иммунитет в результате бессимптомного бактериального носительства.

Входные ворота: зев, носоглотка. Патогенным действием обладает менингококк  и эндотоксин. Менингококк в месте внедрения вызывает воспалительный процесс. Лимфо – гематогенное  распространение возбудителя в сосудистом русле, катастрофически быстрое размножение, что ведет к тромбообразованию, истончению и разрывам капилляров, геморрагическим некрозам, сыпи, очаги кровоизлияния увеличиваются , приобретая различную  форму и размеры. Менингококки проникают через  гемато-энцефалический барьер, решетчатую кость – развивается  гнойное воспаление мягкой, твердой и паутинной оболочек, сопровождающееся отеком головного мозга. Параллельно с этим под воздействием бактерицидных систем крови, а также при использовании бактерицидных антибиотиков, идет разрушение менингококков с выделением эндотоксина, который приводит к нарушению проницаемости сосудов, активации синтеза провоспалительных цитокинов, ДВС крови, расстройству микроциркуляции, метаболическим сдвигам,повышает проницаемость гемато- энцефалического барьера. Бактериальная сенсибилизация — в сочетании с недостаточной элиминацией возбудителя, выделение эндотоксина,  вызывают  мощный спазм сосудов – шок. Токсемия приводит к нарушению микроциркуляции, способствует агрегации тромбоцитов,  спазму сосудов, централизация кровообращения – инфекционно токсический шок — 1 фаза.

Затем наступает децентрализация кровообращения и патологическое депонирование крови в объемной части микроциркуляторного русла. (2-3 фазы шока) ДВС.

Гнойный менингит. Внезапное начало, высокая температура, беспокойство или состояние  заторможенности.  Менингиальные симптомы: рвота, не приносящая облегчения многократная,  сочетающаяся с головной болью, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига – Брудзинского, галлюцинации. Судороги. Гиперстезия. Поза «легавой собаки» — запрокинутая голова, подтянутые ноги. Брадикардия. На 1 году жизни – выбухаюший большой родничок, симптом Лессажа – поднятый под мышки ребёнок поджимает ноги к животу и запрокидывает голову. Симптомы Кернига, Брудзинского до 5 месяцев не определяют.

Почти постоянно определяют красный дермографизм, могут быть  герпетические высыпания на губах.

Большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости:

В 1 день болезни спинно-мозговая жидкость может быть прозрачной или слегка опалесцирующей, в последующем быстро становится мутной, гнойной в следствии большого содержания нейтрофилов. Плеоцитоз (увеличение числа клеток в цереброспинальной жидкости) достигает нескольких тысяч в 1 мкл, нейтрофилез, содержание белка увеличено, сахар и хлориды снижены.

Менингококковый менингоэнцефалит. Встречается чаще у детей раннего возраста,  нарушение сознания, судороги, выражена очаговая симптоматика, поражение 3, 6, 7, 12 черепно-мозговых нервов,  проявляются стволовые нарушения — нистагм, спазм взора, нарушение ритма дыхания. Возможны геми и моно парезы, бульбарные параличи, течение  тяжелое , неблагоприятное. Течение становится более неблагоприятным  при  распространение воспалительного процесса на эпендиму желудочков мозга, появляются следующие симптомы: сонливость, кома, сопровождается усилением мышечной контрактуры, упорная рвота. У детей 1 года может быть расхождение швов черепа.

Чем моложе ребенок , тем атипичнее протекает менингит. Менингиальный симптом  может отсутствовать, большой родничок не выбухает, особенно у детей с гипотрофией. В клинике преобладает токсикоз, судороги , отказ от еды, тремор рук, пронзительный крик, беспокойство.

Лабораторные исследования:

• Мазок из носоглотки
• Исследования крови — бактериоскопия из «толстой капли»
• Бактериологический посев крови
• Бактериологический посев ликвора
• Бактериологический посев из соскоба геморрагий на коже
• Общий анализ крови
• УЗИ надпочечников
• РНГА (2-х кратно)

Менингококковую инфекцию с поражением ЦНС, необходимо дифференцировать с тяжелой формой гриппа, протекающего с менингиальным и энцефалитическим синдромом (решающее значение люмбальная пункция).

У детей первых месяцев жизни возникает необходимость дифференцировать менингит со спазмофилией и органическим поражением  ЦНС.

Сепсис – гнойный менингит (пневмококки, стрептококки, стафилококки, клебсиела, сальмонеллы.

Эпидемический  паротит – признаки паротитной инфекции, серозный менингит.

Туберкулез: медленное развитие болезни, туберкулезное инфицирование – рентгенограмма легких, серозный менингит.

Установление характера менингита помогает СМЖ. При всех серозных менингитах СМЖ – прозрачная, плеоцитоз  обусловлен повышенным количеством лимфоцитов, содержание белка – норма или не повышено.

Лечение

Все  больные менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат госпитализации в специальное инфекционное отделение или диагностический бокс , в реанимацию – при развитии шока

На догоспитальном этапе:

1. в/м гамма-глобулин 1-2 дозы
2. в/м пенициллин 500 ед./кг (1/8 сут. доз.) или левомицетин сукцинат 100 ед./кг (1/4 сут. доз.)

3. в/м преднизолон 5мг/кг  + гидрокартизон 7-10 мг/кг
4. в/м- лазикс 0,5-1,0

В стационаре:

Натриевая соль бензилпенициллина  – 200-300 ед/кг в сутки  детям до 3-6 месяцев, более старшим  – 300-500 ед/кг – через 3 часа, курс 5-7 дней.

Контроль — люмбальная функция (до 100кл. в 1мкл)

Левомицитин сукцинат ( менингококкцемия ) – 50-70-100 ед/кг в сут. 3-4 раза.

Менингит (отек мозга)

1 стадия — внутричерепная гипертензия (головная боль, рвота, возбуждение)

2 стадия – дислокация мозга (аритмия, брадикардия, патологическое дыхание, судороги, отсутствие зрачкового рефлекса.)

1 стадия — внутричерепная гипертензия

1. Кислород
2. Дегидратация — лазикс 0,5-1мл/кг, манитол- 10-15% р-р в/в 1 г/кг.
3. Инфузия 20-50 мл/кг медленно, поляризующая смесь, гемодез. реополиглюкин.
4. кавинтон 1мг/кг, трентал –5 мг/кг
5. фенобарбитал – 3-5 мг/кг, седуксен 0,5 мг/кг, ПОМК – 50-100 мг/кг, 25р-р сернокислой магнезии 0,2-0,3 мл/кг

2 стадия — дислокация мозга:

1. ИВЛ, головной конец опущен
2. Лазикс, реополиглюкин, реоглюман.
3. Свежезамороженная плазма — через 3 часа
4. Дексазон
5. Контрикал
6. ГБО, плазмаферез.
7. При улучшении состояния — ноотропил, актовегин, церебролизин, витамин

Выписка из стационара после одного отрицательного обследования слизи из носоглотки через 3 дня после окончания лечения.  Реконвалисценты допускаются в детские учреждения после 1 отрицательного бактериологического  обследования, проведенного  не ранее, чем через 5 дней после выписки из стационара.

Исходы

При своевременно начатом лечении в 50% выздоровление. В 36% случаев развиваются функциональные нарушения : цереобростения или гипертензионный синдром, снижение памяти, раздражение, плаксивость, упрямство,  периодически тремор век, рук, потливость, вегетодистония (при лечении проходит через 6-12 месяцев.) У 7,5% детей  остаются очаговые поражения нервной системы (диэнцефальный синдром, эпилептиформные приступы, гемипарезы, глухота, задержка в психомоторном развитии, косоглазие, птоз, гидроцефалия.

Противоэпидемические мероприятия

1. Экстренное в ЦСЭН.
2. Карантин на детское учреждение до 10 дней.
3. Бактериологическое обследование контактных. Носители изолируются и лечатся до 2-х кратного отрицательного анализа через  дня
4. По эпидемическим показаниям используют менингококковые полисахаридные вакцины.