Перфорация язвы

Перфорация язвы

Это осложнение встречается у 7% больных.

Перфорация язвы может быть открытой — в свободную брюшную полость и прикрытой.

Перфорируют чаще всего язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем препилорические язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку.

Перфорация язвы происходит, как правило, на фоне обострения забо­левания, но может наступить и у людей, , не имевших ранее симптомов язвенной болезни (частота «немой» язвы составляет 20%).

При открытой перфорации язвы происходит истечение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита.

Клиника открытой перфорации довольно типична. В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода:

I период — первичного шока — длится 3-6 часов. Его продолжитель­ность зависит от величины перфоративного отверстия и количества содер­жимого, изливающегося в свободную брюшную полость. Первое проявле­ние перфорации — внезапно возникшая резкая, постоянная, «кинжальная» боль в эпигастральной области. Боль настолько сильна, что может вызвать тяжелый абдоминальный шок с коллапсом и потерей сознания. В это время больной как бы «прикован» к тому месту, где его застала перфорация язвы. Постепенно боль распространяется по правой половине живота, охватывая всю брюшную полость. Интенсивность болей несколько уменьшается, хотя остается настолько сильной, что заставляет больного принимать вынужден­ное положение — лежа на правом боку с приведенными к животу ногами (свернувшись «калачиком»). Характерная иррадиация болей в надключич­ные и лопаточные области связана с раздражением окончаний диафраг­мального нерва. Боль усиливается при глубоком дыхании и при малейшем движении.

При осмотре бросается в глаза бледное, испуганное лицо больного, покрытое холодным потом.

При обследовании больного (в первые часы заболевания) может отме­чаться брадикардия до 50-60 уд. в 1 мин — вагусный пульс или умеренная тахикардия 80-90 уд. в 1 мин. Артериальное давление снижено.

При дыхании отмечается неподвижность передней брюшной стенки, дыхание поверхностное, учащенное.

При пальпации ощущается резкое напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный” живот. Этот симптом наблюдается у 95-98% больных.

Определяются положительные симптомы раздражения брюшины — Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (скольжения).

Один из важных признаков прободения полого органа — наличие свободного газа в брюшной полости. Этот симптом выявляется при перкус­сии исчезновением печеночной тупости (в проекции печени у 65-70% больных отмечается тимпанит). При небольшом количестве свободного газа в брюшной полости печеночная тупость может уменьшаться или вовсе не изменяться.

Важным звеном в диагностике перфоративной язвы является рентге­нологическое исследование брюшной полости. При обзорной рентгено­скопии (рентгенографии) брюшной полости стоя у 75-80% больных опре­деляется дугообразная полоска свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. При наличии спаечного процесса между печенью и диафраг­мой или небольшого перфорационного отверстия этот симптом может отсутствовать.

Определенное значение имеет фиброгастроскопия. При наличии глу­бокой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и соответствующей клинике диагноз перфорации более оправдан. Так как во время ФГС про­изводится инсуфляция воздуха в желудок и двенадцатиперстную кишку, то после исследования могут появиться симптомы, характерные для наличия свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости, рентгенологические признаки).

Лабораторные показатели могут быть нормальными.

П период — “мнимого» благополучия — длится 6-12 часов. В результате адаптации к агрессии, разведения соляной кислоты экссудатом в брюшной полости резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Этому периоду соот­ветствует наибольшее число диагностических и тактических ошибок.

В клинике начинают превалировать нарастающие симптомы перито­нита и интоксикации. У больною .появяяртся эйфооия_г беспокойство. Нарастают тахикардия и лейкоцитоз. Продолжают нарастать симптомы разлитого или ограниченного перитонита.

Динамическое наблюдение за больным, лабораторный и рентгеноло­гический контроль, инструментальные методы исследования позволяют правильно поставить диагноз и определить тактику лечения.

Важную роль может сыграть лапароскопия, При локализации язвы ни передней стенке этот метод позволяет обнаружить перфоративное отверстие, при локализации на задней стенке — наличие специфического выпота (желчного) при неизмененном желчном пузыре.

Ill период — перитонита — наступает после 12 часов. Развивается про­грессивное ухудшение состояния больного, нарастают симптомы интоксикации (гипертермия, тахикардия, многократная рвота, олигурия и т.д.). и перитонита (парез кишечника, наличие жидкости в брюшной полости). Снижается артериальное давление вплоть до коллапса.

Несмотря на яркую клиническую картину перфорации, в отдельных случаях ее необходимо дифференцировать с другими острыми заболевания­ми органов брюшной полости — острым холециститом и панкреатитом, острым аппендицитом (см. соответствующие разделы). Необходимо отме­тить, что правильная дифференциальная диагностика базируется на глубо­ком анализе истории заболевания, клинических проявлений и клинического обследования.

Если в ближайшее время перфоративное отверстие прикрывается пленкой фибрина либо соседним органом (печенью, большим сальником), то говорят о прикрытой перфорации язвы. Этот вариант клинического течения перфоративной язвы имеет свои особенности.

Сходные симптомы имеет перфорация язвы задней стенки желудка — прободение в сальниковую сумку.

Начало развития заболевания типично: «кинжальные” боли, но дли­тельность их значительно меньше и картина абдоминального шока, как правило, не развивается или не выражена. Очень скоро боли стихают и становятся незначительными и локальными — в эпигастрии или правом подреберье.

Если нет спаечного процесса в области Винцлова отверстия, то при перфорации язвы в сальниковую сумку появляются и постепенно нарастают умеренные боли в правом латеральном канале и подвздошной области (за счет отекания содержимого сальниковой сумки). При такой картине больные очень часто оперируются по поводу острого аппендицита. При данном варианте осложнения может не быть свободного газа в брюшной полости и печеночная тупость сохраняется. В этой ситуации первостепен­ное значение в диагностике имеют ФГС, лапароскопия.

В последующем могут развиваться симптомы абсцесса брюшной полости или сальниковой сумки, разлитого перитонита.

Лечение. Необходимо отмстить, что оперативному лечению перфора­тивной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должна предшествовать предоперационная подготовка, тем более интенсивная, чем выраженней явления перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость так же, как и при­крытая перфорация, является абсолютным показанием к операции.

Наиболее простой метод оперативного лечения — ушивание или иссе­чение с последующим ушиванием перфоративной язвы двухрядными шелковыми швами в поперечном направлении. При невозможности ушить перфоративную язву (вследствие выраженной инфильтрации стенок, большого перфоративного отверстия) она закрывается прядью сальника с прошиванием последнего в язве.

Если нет признаков перитонита (прошло менее 6 часов) и позволяют состояние больного и квалификация хирурга, возможно выполнение радикальных операций: резекции желудка, ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой по Микуличу или с другой дренирующей операцией.

Послеоперационное ведение больного направлено на дезинтоксика­цию, лечение перитонита, профилактику осложнений со стороны желу­дочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.