Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение

При язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными. По выраженности кровотечения разделяют на умеренные и профузные. Источником кровотечения являются аррозированные сосуды в язве (артерии, вены, капилляры).

Кровотечения вызывают расстройства гемодинамики, которые, в свою очередь, могут вызвать выраженные нарушения функций жизненно важных органов и систем — вплоть до геморрагического шока.

Статья опубликована при поддержке интернет-сайта «Блог студента-медика».Подробнее смотрите на сайте, который располагается по адресу: http://sergeypolyakov.ru

Клиника. Клинические проявления язвенного желудочно-кишечного кровотечения зависят от массивности кровопотери и ее длительности. При небольших кровотечениях (около 50 мл) клинические проявления скудные и могут выражаться лишь в изменении окраски кала — черный оформлен­ный кал. При более значительных кровотечениях появляется дегтеобраз­ный кал — мелена, возможна рвота желудочным содержимым вида «кофей­ной гущи». При массивных кровотечениях появляется обильная рвота свежей кровью со сгустками, наблюдается резкое расстройство гемодинамики.

Диагностика. При опросе больного выявляют жалобы на слабость, головокружение, потерю сознания, рвоту с примесью крови, черный’стул. Чаще всего удается выявить «желудочный анамнез».

Во время осмотра отмечают бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардию, возможна гипотония. При обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на перчатке следов оформленного черного кала или мелены — явный признак желудочно-кишечного кровотечения. При незначительных кровотечениях исследуют кал на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

При лабораторном исследовании отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина в зависимости от тяжести кровотечения:

Классификация степеней кровопотери

Показатель	Степень кровопотери
кровопотери	1 легкая	II средняя	III тяжелая
Количество эритроцитов на л	>3,5.10“	(3,5-2,5).10“	<2,5.10“
Уровень гемоглобина, г/л	>100	83-100	<83
Част(*га пульса в 1 мин	до 80	80-100	выше 100
Систолическое АД, мм рт.ст.	>110	110-90	<90
Гематокритнос число, %	>30	25-30	<25
Дефицит глобулярного объема, % от должного	до 20	от 20 до 30	30 и больше

 

В диагностике желудочно-кишечного кровотечения ведущее место принадлежит экстренному эндоскопическому исследованию. ФГС позволя­ет обнаружить не только источник кровотечения, но и факт его продолже­ния в момент осмотра, а также вероятность возобновления в ближайшее время (большой тромбированный сосуд в язве, сгусток крови, прикрываю­щий дно язвы, и др.).

В последние годы широкое распространение получили лечебные эндо­скопические манипуляции, направленные на остановку кровотечения, — введение в слизистую вокруг кровоточащей язвы вазоконстрикторов, ап­пликация пленкообразующих и клеевых препаратов на язвенный дефект, диатермокоагуляция, коагуляция язвенного дефекта лазерным лучом. Эти манипуляции могут быть применены как окончательные гемостатические процедуры при незначительных и умеренных кровотечениях и как средство временного гемостаза для подготовки больного к операции.

Лечение. Лечебная тактика в отношении больных с язвенными желу­дочно-кишечными кровотечениями в настоящее время активно-выжида­тельная.

При поступлении больного в стационар определяется степень крово­потери. При 1 и II степенях проводится эндоскопическое исследование в приемном покос (кабинете ФГС). Если выявлено незначительное кровотечение или оно остановилось, больного переводят в палату и ирово- дят гемостатическую терапию (внутривенное введение хлорида кальция, аминокапроновой кислоты, внутримышечное введение викасола и т д.).

При опасности возобновления кровотечения в ближайшее время больного переводят в палату, проводят интенсивную предоперационную подготовку в течение 6-12 часов и оперируют.

Если поступает больной с клиникой кровотечения Ш степени, его не­медленно поднимают в операционную, наладив внутривенную инфузию в приемном отделении, проводят кратковременную интенсивную гемостатическую терапию. После стабилизации гемодинамики производят эндоскопическое исследование. При продолжающемся кровотечении больного после кратковременной интенсивной предоперационной подго­товки следует оперировать. Если в момент эндоскопии продолжающегося кровотечения нет, больного переводят в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии для активного консервативного лечения. После ликвидации анемии и расстройств гемодинамики этих больных сле­дует оперировать через 10-12 дней. При возобновлении кровотечения показана срочная операция после предоперационной подготовки,

Консервативное лечение больных с язвенным кровотечением склады­вается из введения препаратов, повышающих свертываемость крови (викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота и др.) и восста­навливающих объем циркулирующей крови — ОЦК (полиглюкин, реополи- глюкин, желатиноль, белковые препараты, препараты крови), назначения антацидных средств. В комплексе мероприятий назначают местную гемо­статическую терапию — промывание желудка ледяной водой, прием внутрь аминокапроновой кислоты.

К переливанию цельной крови необходимо относиться с осторож­ностью из-за возможности осложнений и инфицирования вирусом СПИД. Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и крове­заменителями. При потере 20% ОЦК достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.) и солевых растворов. Кровопотери 25-30% ОЦК возмещают эритроцитарной массой (половина объема) и двойным объемом кровезаменителей. Массивные кровопотери (около 40%) представ­ляют большую опасность для жизни больного. Необходимо струйное массивное введение препаратов крови и кровезаменителей в центральные вены или внутриартериально.

Оперативное лечение, если позволит состояние больного, должно быть по возможности радикальным. При язвенной болезни двенадцати­перстной кишки это иссечение кровоточащей язвы с пилоропласшкой и ваготомией (как правило, стволовой), прошивание язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки через дуоденотомическое отверстие с после­дующей пилоропластикой и ваготомией.

При локализации язвы в желудке радикальным методом будет резек­ция желудка. Если состояние больного тяжелое, то необходимо выполнять операции, направленные только на остановку кровотечения: ушивание язвы и сосуда в дне язвы, иссечение язвы передней стенки.

В последнее время у тяжелых больных рдя остановки кровотечения проводят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

В группе больных с кровотечениями из язв желудка и двенадцати­перстной кишки до настоящего времени остается высокая летальность — 15-30%.