Острый бронхит

Острый бронхит (бронхиолит) — острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов , иногда одновременно и других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения  без вовлече­ния паренхимы легких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 недель.

Факторы риска:

1. острые респираторные инфекции;
2. хронический синусит, гипертрофия носоглоточной и нёб­ных миндалин, тонзиллит, пневмония в анамнезе;
3. иммунодефицитные состояния;
4. аллергические заболевания;
5. курение (в том числе пассивное);
6. пожилой или детский возраст;
7. воздушные поллютанты (пыль, дым, химические и другие агенты), а также интоксикации при патологических состояниях;
8. климато-погодные и физические воздействия (переохлаж­дение, сырость, сквозняки, чрезмерно сухой, горячий или хо­лодный воздух);
9. наследственная предрасположенность к заболеваниям ор­ганов дыхания.
10. 

Клиническая картина и диагностика.

Основной симптом болезни — кашель, вначале сухой, мучительный, надсадный. Возможны ощущения царапанья, саднения, боли за грудиной и в межлопаточной области, усиливающиеся во время кашля (при трахеобронхите). Через несколько дней кашель становит­ся продуктивным и болевые ощущения за грудиной и между лопатками исчезают. Изредка при поражении дистальных мел­ких бронхов и бронхиол кашлю сопутствуют одышка и другие признаки бронхообструктивного синдрома.

Как правило, на протяжении нескольких дней кашель со­провождают симптомы интоксикации: повышенная темпера­тура, головная боль, миалгии и др. Иногда параллельно име­ются симптомы поражения верхних дыхательных путей — на­рушение голоса (ларингит), першение в горле (фарингит), за­ложенность носа (ринит).

При физикальном исследовании (осмотр, пальпация и пер­куссия грудной клетки) не выявляется отклонений. Аускультативно определяется жесткое дыхание, особенно в межлопа­точном пространстве, могут выслушиваться сухие хрипы. Отсутствие хрипов не исключает диагноз острого бронхита. Характер хрипов зависит от преимущественного поражения проксимальных или дистальных отделов бронхиального де­рева. Вовлечение крупных бронхов нередко проявляется и влажными среднепузырчатыми хрипами, преимущественно в межлопаточном пространстве, меняющими свой характер по- еле откашливания. Дистальный тип поражения бронхов со­провождается рассеянными сухими свистящими хрипами. Возможно сочетание различных хрипов у одного пациента.

Тяжело протекают острые бронхиты токсико-химической этиологии. Болезнь начинается с мучительного кашля с выделе­нием слизистой или кровянистой мокроты, быстро присоединя­ется бронхоспазм (на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы) и прогрессирует одышка (вплоть до удушья), нарастают дыхательная недостаточность и гипоксемия.

Диагностика проводится на основании анамнеза, клинических проявлений, в частности остро воз­никшего кашля, продолжающегося не более трех недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носовой части глотки, симптомов пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Ха­рактерным является наличие жесткого дыхания и хрипов: на ранних стадиях заболевания — сухих, различной тональности, а с появлением мокроты — влажных, меняющих свой характер после ее откашливания. Лабораторное и рентгенологическое обследование проводится при затянувшемся течении или по­дозрении на пневмонию. При их проведении в общем анализе крови наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Воз­можно появление СРБ, повышение содержания сиаловых кис­лот, серомукоида, а₂-глобулиновой фракции белков плазмы. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более двух недель проводится обязательно микроскопия мокроты с бактериоскопией на бациллы Коха и атипичные клетки.

При рентгенологическом исследовании легких не выявля­ется каких-либо специфических признаков, характерных для острого бронхита. Возможно наличие усиления легочного ри­сунка, нечеткость корней легких.

Лечение.

В подавляющем большинстве случаев лечение проводится в амбулаторных условиях. Необходимость в госпи­тализации может возникнуть при бронхиолите с тяжелой ды­хательной недостаточностью.

В первые 2-3 дня болезни общие мероприятия и медика­ментозная терапия в целом соответствуют таковым при остром респираторном вирусном заболевании (см. «Лечение ОРИ»). Антибиотики при остром бронхите назначаются при появлении гнойной мокроты, возрасте пациента более 50 лет и рецидиви­рующем характере заболевания. В остальных случаях они не по­казаны. Препаратами выбора являются макролиды, назначаемые перорально {мидекамицин по 0,4 г внутрь 2 раза в сутки в тече­ние 5-7 дней, рокситромицин по 0,15 г 2 раза в день или по 0,3 г.

Альтернативные препараты — аминопенициллины: амоксициллин внутрь по 0,5 г через 8 ч в течение 5-7 суток или его комбинация с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав) по 0,375 г или 0,625 г 3 раза в сутки, а по 1,0 г -2 раза в сутки, амоксициллин/сулъбактам по 1,0 г 3 раза в сутки.

К альтернативным средствам относятся также цефаклор по 0,5 г 3 раза в сутки и цефуроксима аксетил по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, цефалексин по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки. Продолжитель­ность антибактериальной терапии составляет 5-8 дней.

Применение аминогликозидов, а также парентеральное введение других антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендуется.

Хороший эффект оказывает антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс) в ингаляционной форме по 2-4 вдоха 4 раза в день, который может комбинироваться с пероральным приемом антибиотиков.

Противовоспалительное и противовирусное действие, а также способность уменьшать интенсивность кашля, количе­ство и вязкость откашливаемой мокроты имеет фенспирид Сэреспал), который применяется внутрь в таблетках по 80 мг

В первые дни болезни при сильном и мучительном кашле назначаются ненаркотические противокашлевые препараты: глауцина гидрохлорид (глауцин) по 40-50 мг 2-3 раза в день, окселадина цитрат — тусупрекс, пакселадин по 10 и 20 мг 2-3 раза в день или бутамират в драже форте по 20 мг 2-3 раза в день или сиропе по 15-30 мл 2-3 раза в сутки, пре- ноксдиазин (либексин) в таблетках по 0,1 г 2-3 раза в день и др. Длительный прием этих препаратов, а также сочетание с от­харкивающими средствами способствуют застою мокроты в бронхах и затяжному течению заболевания.

Часто для облегчения отхождения мокроты и улучшения ее реологических свойств используются муколитические препа­раты: ацетилцистеин по 0,2 г 3-4 раза в день, амброксол по 0,03 г 3 раза в день или бромгексин по 0,008 г 3-4 раза в день, а также отхаркивающие сборы лекарственных растений, обиль­ное щелочное питье, щелочные ингаляции.

Пациентам с бронхообструктивным синдромом назначают­ся бронхорасширяющие средства в виде ингаляций (ипратро- пия бромид, беродуал, сальбутамол и др.).

Глюкокортикостероиды рекомендуются только при бронхио- лите (преднизолон в дозе 20-25 мг/сут внутрь в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы и воз­можным переходом на ингаляционные глюкокортикостероиды, например беклометазон 250-500 мкг/сут курсом до 1 месяца).

При затяжном и рецидивирующем течении острого брон­хита используется иммунокорригирующая терапия (ликопид, тимостимулин, иммунал, эхиноцея и др.) и антиоксидантные средства (витамины Е, A, F, С, эссенциале).

Медико-социальная экспертиза.

Средние сроки времен­ной нетрудоспособности при остром бронхите легкого течения составляют 5-7 дней, средней тяжести — 10-12 дней и тяже­лом — 12-14 дней. При затяжном течении заболевания, возник­новении осложнений продолжительность временной нетрудо­способности определяется критериями полной нормализации клинико-лабораторных показателей.

Трудоспособность пациентов обычно сохранена и лечение проводится в амбулаторных условиях без выдачи больничного листа, если заболевание возникает в теплое время года, клини­ческие симптомы выражены нерезко, температура тела нор­мальная и отсутствуют вредные профессиональные факторы.