Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) либо позднее 4 недель после выписки из него или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитали­зации, или развившееся у пациентов, не находившихся в до­мах сестринского ухода (отделениях длительного медицинско­го наблюдения) 14 суток и более, сопровождающееся симпто­мами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорад­ка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Клиника и диагностика.

В типичных случа­ях ВП характеризуется внезапным началом с ознобом, высокой лихорадкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением «ржавой» или гнойной мокроты, одышкой. Пациенты также мо­гут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам, диспепсические проявления. У пациентов пожилого и старческого возраста обычно преобла­дают жалобы общего характера: сонливость, бред, спутанность сознания, беспокойство, нарушение цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота и другие симптомы при слабой выраженности или отсутствии легочных симптомов.

При объективном осмотре пациента можно выявить блед­ность кожных покровов, иногда герпетические высыпания на губах, цианоз. Дыхание обычно учащено, нередко отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, здесь же — усиление голосового дрожания и бронхофонию. Класси­ческим объективным признаком ВП является укорочение (при­тупление) перкуторного звука над пораженным участком лег­кого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, возможен шум трения плевры. Впрочем, примерно у 20% пациентов объ­ективные признаки ВП могут отсутствовать.

Рентгенологически выявляется очаговая инфильтрация ле­гочной ткани в проекции доли (долей) или сегмента (сегментов).

Типичный синдром пневмонии обычно связан с наиболее распространенным возбудителем ВП — пневмококком (пнев­мококковая крупозная пневмония), иногда гемофильной па­лочкой, смешанной инфекцией.

В противоположность этому атипичная пневмония, чаще встречающаяся у лиц молодого возраста, начинается с продро­мальной симптоматики простудного заболевания: сухого каш­ля, мышечных болей, общей слабости, умеренной лихорадки, насморка, головной боли, тошноты и др. Позже появляется от­деление слизисто-гнойной мокроты, возможна одышка. При физикальном исследовании выявляется локальное укорочение или притупление перкуторного звука, ослабленное или жест­кое дыхание, звучные мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке или отсутствие многих из этих призна­ков. Рентгенологически выявляемое наличие сливающихся очаговых теней различной формы небольших размеров (1-1,5 см) характерно для очаговой пневмонии (бронхопнев­монии). Классическую атипичную пневмонию вызывают ми­коплазма, хламидии, легионелла и др.

Микоплазменная пневмония наблюдается у 20-30% всех случаев ВП у лиц детского, юношеского и молодого возраста. В старших возрастных группах встречается как исключение . Наряду со спорадическими случаями отмечаются и групповые (эпидемические) вспышки, в основном в организо­ванных коллективах (учащиеся, военнослужащие).

Клинические особенности: напоминает ОРИ, развивается медленно, отмечаются приступы сухого кашля, аускультатив- но в легких — сухие хрипы (похоже на бронхит). Нередко шей­ная лимфаденопатия, полиморфные кожные сыпи, гепато- спленомегалия, буллезное воспаление барабанной перепонки, гемолитическая анемия и др. Рентгенологически обнаружива­ется неоднородная инфильтрация легочной ткани, лока­лизующаяся преимущественно в нижних долях легких, при­чем имеет двусторонний характер. Массивная инфильтрация, полостные образования, плевраль­ный выпот для микоплазменной пневмонии не характерны. Пневмоническая инфильтрация длительно разрешается, от­ставая от клинического выздоровления.

Хламидийная пневмония у взрослых вызывается Chlamydta pneumoniae. Заболевают преиму­щественно лица молодого возраста. Возможно бессимптомное или малосимптомное течение. Лихорадка и малопродуктивный приступообразный кашель у пациентов. Боли при глотании, осиплость голоса при выраженной гипере­мии зева наблюдаются более чем у 1/3 пациентов, нередко яв­ляясь дебютными и/или наиболее характерными признаками заболевания. При рентгенографии грудной клетки выявляется мелкоочаговая (размером 2-3 см), иногда многофокусная ин­фильтрация легочной ткани. В периферической крови измене­ний обычно не наблюдается. Хламидийная пневмония протека­ет обычно нетяжело, но нередко отмечается затяжное течение.

Легионеллезная пневмония («болезнь легионеров»). Встречается у лиц среднего и пожилого возраста и практически никогда у детей. Продромальный период напоми­нает грипп (лихорадка, головная и мышечная боль, недомога­ние). Позже появляются кашель, обычно непродуктивный, и одышка. Кровохарканье и боли в грудной клетке плеврогенно­го характера наблюдаются с одинаковой частотой у каждого третьего пациента. Пневмония часто сопровождается невроло­гическими расстройствами — заторможенность, дезориента­ция, галлюцинации, периферическая нейропатия, нарушения сознания. Убедительна физикальная легочная симптоматика: локальная крепитация, консолидация легочной ткани (укоро­чение перкуторного звука, бронхиальное дыхание). Рентгено­логические признаки неспецифичны — визуализируется очаго­вая пневмоническая инфильтрация, локализующаяся обычно в пределах одной доли легких, нередко ограниченный плевраль­ный выпот и, напротив, нечасто (в поздней стадии) сформиро­вавшиеся округлые образования в легких — предположительно септические эмболы. Процесс нормализации рентгенологиче­ской картины занимает длительное время, иногда несколько месяцев. В периферической крови — лейкоцитоз с нейтрофил- лезом и абсолютная лимфопения, значительное увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, по­вышенная активность аминотрансфераз, КФК, щелочной фос­фатазы. В моче — гематурия и протеинурия.

Вирусные пневмонии. От­мечается четкая зависимость их развития в период эпидемиче­ского подъема ОРИ (грипп А и В, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная и энтеровирусная инфекции). Характеризуются преобладанием в клинической картине симптомов соответствующей инфекции (интоксикация, лихо­радка, сухой кашель, фарингит, трахеит, ринит и др.) с быст­рым присоединением бактериальной инфекции (пневмококк, стрептококк, стафилококк и др.), так что пневмония в основ­ном является вирусно-бактериальной. Гриппозная пневмония с самого начала развивается как бронхопневмония, которая по площади поражения может быть дольковой или дольковой сливной, отличается тяжестью и длительностью течения. При тяжелой гриппозной пневмонии — выраженная интокси­кация, кровохарканье, токсический отек легких, может быть геморрагический плеврит, лейкопения. В большинстве случа­ев наблюдается динамичность перкуторных и аускультативных данных в легких, редко выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Рентгенологически — интерстициальный и пе- рибронхиальный характер поражений, при вирусно-бакте­риальной пневмонии — инфильтративные воспалительные оча­ги. В периферической крови — лейкопения, относительный лимфоцитоз, нормальная или ускоренная СОЭ.

Особенности пневмоний у пациентов с иммунодефицита­ми — быстрое прогрессирование и развитие осложнений.

Диагноз ВП является определенным при наличии рентге­нологически подтвержденной очаговой инфильтрации легоч­ной ткани и, по крайней мере, двух из следующих клинико­лабораторных признаков («золотой стандарт»):

• остролихорадочное начало заболевания (температура те­ла выше 38 °С);
• кашель с мокротой;
• физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелко­пузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укоро­чения перкуторного звука);
• лейкоцитоз (более 10 • 10⁹/л), реже лейкопения с па­лочкоядерным сдвигом (более 10%), нейтрофильный сдвиг (более 80%).

Показания к обязательной госпитализации:

• клинико-лабораторные признаки среднетяжелого и тяже­лого течения ВП;
• невозможность адекватного ухода и выполнения всех вра­чебных предписаний в домашних условиях;
• возраст старше 60 лет;
• наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэк- тазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердеч­ная недостаточность, хронический алкоголизм, цирроз печени, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваску­лярные заболевания);
• неэффективность стартовой антибактериальной терапии.