Симптомы и диагностика ангины

Ангина {острый тонзиллит) — острое общее неспецифи­ческое инфекционно-аллергическое заболевание, характери­зующееся воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глотки, преимущественно нёбных миндалин, и регионарных лимфатических узлов.

Симптомы и диагностика.

Для всех форм ан­гины характерен короткий инкубационный период (10-12 ч), острое начало с повышением температуры тела до 38-40 °С с ознобом, головной болью, недомоганием, общей слабостью, болями в мышцах, суставах и другими проявлениями интокси­кации. Лихорадка длится 3-5 дней, лишь при осложнениях со­храняется дольше. Боль в горле при глотании появляется одно­временно с повышением температуры. Отмечаются болезнен­ные повороты головы в связи с увеличением шейных лимфа­тических узлов (углочелюстных). Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от формы ангины и степени ее тяжести.

Катаральная ангина сопровождается небольшой болью в горле при глотании, общим недомоганием, субфебрильной температурой тела. Объективно определяется гиперемия и отечность нёбных дужек, язычка, миндалин, увеличение реги­онарных подчелюстных лимфатических узлов, слегка болез­ненных при пальпации. Катаральная ангина нередко является начальной стадией другой формы этого заболевания.

Фолликулярная ангина отличается более резкой болью в горле, усиливающейся при глотании, выраженным нарушени­ем общего состояния и фебрильной температурой тела, резкой головной болью, ломотой в суставах. Локально под гипереми- рованной слизистой оболочкой обеих миндалин появляются круглые, величиной с булавочную головку, слегка возвыша­ющиеся желтоватого или желтовато-белого цвета нагноившие­ся фолликулы (вид зрелой «клубнички»). Постепенно увели­чиваясь, желтовато-белые точки вскрываются в глубине мин­далин, в околоминдаликовую клетчатку, что может привести к образованию абсцесса. Слизистая зева резко гиперемирована и умеренно инфильтрирована.

Лакунарная ангина по клиническому течению сходна с фолликулярной. Основное отличие в том, что на покраснев­шей слизистой оболочке инфицированных миндалин образу­ются выступающие из глубины лакун белые или желтоватые ограниченные налеты, распространяющиеся на свободную по­верхность миндалин, но не выходящие за их пределы. В неко­торых случаях они покрывают всю поверхность миндалин и образуется сливная лакунарная ангина. Такие пленчатые нале­ты имеют желтоватый цвет с золотистым оттенком. Они легко приподнимаются шпателем, ватным тампоном, отрываются у устья лакуны. Под ними гладкая гиперемированная поверх­ность без кровоточивости.

В отличие от лакунарной ангины при дифтерии налеты серо-грязного цвета, более массивные, выходят за пределы нёбных дужек, спаяны с подлежащей слизистой оболочкой (как бы сращены), не снимаются шпателем, а после снятия на­лета остается кровоточащая поверхность. Снятый налет легко растирается между двумя шпателями, а опущенный в воду на­лет опускается на дно сосуда (тонет). Как и при фолликуляр­ной ангине, регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны больше на той стороне, где налеты резче выражены. Очень ха­рактерным симптомом дифтерии является отек передней по­верхности шеи и значительное увеличение переднешейных лимфатических узлов.

Помимо нёбных миндалин острое воспаление может рас­пространяться на другие скопления лимфоидной ткани, в част­ности скопления, расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина, глоточная, тубарная ангина), на корне языка (язычная ангина, или ангина IV миндалины), на боковых стенках глотки (ангина боковых валиков), в гортани (гортанная ангина).

Смешанной ангина считается, если сочетаются локальные признаки, характерные для вышеописанных форм. Из фолли­кулярной или лакунарной ангины может развиться фибриноз­ная ангина, при которой налеты принимают фибриноидный характер и сплошь покрывают миндалину.

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс) фор­мируется вследствие нарушения дренажа лакун, при этом па­ренхима миндалины в начале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические очаги в фолликулах сливаются и образуют гнойник внутри миндалины. Такой абсцесс может локализоваться близко к поверхности миндалины и опорож­няться в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку. Про­цесс обычно односторонний, проявляется резкой болью в горле при глотании, повышением температуры тела до 38-39 °С с ознобом, выраженной интоксикацией (головной болью, ощу­щением разбитости, слабостью), гнусавостью голоса, тризмом жевательных мышц, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Регионарные лимфатические узлы увели­чены и болезненны при пальпации. Если в первые дни не нача­то активное лечение флегмонозной ангины, то на 5-6-й день заболевания, а иногда и раньше (даже на фоне лечения) может образоваться паратонзиллярный абсцесс (ограниченный гной­ник в околоминдаликовой клетчатке) — одно из наиболее час­тых и достаточно серьезных ранних осложнений ангины.

Своеобразной по этиологии и по клиническим проявлени­ям является язвенно-некротическая ангина Симоновского — Плаута — Венсана. Она обусловлена ассоциацией двух микро­организмов — борелии {Borelli vincenti) и веретенообразной палочки (Fusobacterium fusiforme Hoffman), характеризуется отсутствием выраженных симптомов общей интоксикации, температура тела субфебрильная, болей в горле при глотании нет или они выражены слабо. Процесс обычно односторон­ний, имеется умеренная гиперемия, отек и увеличение минда­лины. Затем на ее поверхности на фоне гиперемии появляется сероватый налет, при снятии которого образуется кровоточа­щий дефект (язва) кратерообразной формы, по краям язвы можно видеть остатки налета. Характерен гнилостный запах изо рта. Репарация может затянуться на несколько недель из-за присоединения гноеродной инфекции.

Выделяют три степени тяжести первичных ангин: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени ангины температура тела не бо­лее 38 °С в течение 3 дней, умеренно выражены общие про­явления (головная боль, слабость, недомогание), регионар­ные лимфоузлы увеличены незначительно (диаметром до 1 см), умеренно болезненны при пальпации.

При средней степени температура тела от 38 до 39 °С в течение 4-5 суток, симптомы интоксикации более выраже­ны, боль в горле острая и интенсивная, лимфоузлы увеличены, диаметром до 1,5-2 см, резко болезненны при пальпации.

Тяжелая степень — температура тела превышает 39 °С в течение 5-7 суток, сильнее выражены симптомы ин­токсикации, резко болезненны регионарные лимфатические узлы, отмечаются нарушение сна и аппетита, бледность кож­ных покровов.

При всех видах ангины в обязательном порядке произво­дится мазок со слизистой оболочки носа и миндалин на нали­чие возбудителя дифтерии (бациллы Леффлера). В связи с не­стойкостью дифтерийных коринебактерий это исследование целесообразно выполнять как можно в более ранние сроки от начала заболевания, до начала антибиотикотерапии (оптималь­но — в первые 3-4 ч болезни) и в течение 2-4 ч доставлять ма­зок в лабораторию.

В течение 3 дней с момента установления диагноза осу­ществляется активное наблюдение за пациентами на дому (ак­тивные визиты врача).

Для оценки адекватности терапии и выявления возможных ринних осложнений (отит, синусит, острый ларингит, отек гор- гини, парафарингеальный и паратонзиллярный абсцессы, шей­ный лимфаденит, флегмона шеи) на 3-5-й день после норма­лизации температуры тела выполняется общеклиническое ис­следование крови и мочи, ЭКГ (по показаниям).

Медико-социальная экспертиза. Средний срок временной нетрудоспособности составляет 10-12 дней. Перед закрытием больничного листа (на 3-5-й день) после нормализации темпе­ратуры тела выполняется общеклиническое исследование крови и мочи, ЭКГ (для оценки адекватности терапии и выявления возможных ранних осложнений), пациент берется на диспан­серное наблюдение. В течение 10-15 дней после выписки на ра­боту не показан тяжелый физический труд, студенты и школь­ники освобождаются от занятий физкультурой на две недели.

Диспансеризация. Реконвалесценты ангины наблюдаются участковым терапевтом в течение 1 месяца. За этот период па­циент должен быть осмотрен 2 раза (через каждые 2 недели) и обследован: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Эти исследования выполняются перед каждым посещением врача, в связи с чем направления на них выдаются заблаговре­менно, при взятии на учет.

В качестве реабилитационных мероприятий целесообразен прием поливитаминных комплексов, продуктов, обогащенных лактулозой и бифидобактериями (бифидокефир, молоко и ке­фир с лактулозой, «живые» йогурты и др.), адаптогенов.