Лечение внебольничной пневмонии

Лечение

Рекомендуется постельный режим с периодиче­ской сменой положения тела в постели (поворачивание с боку на бок, изменение высоты изголовья, присаживание — для уменьшения застойных явлений в легких, улучшения вентиля­ции и отхождения мокроты). После снижения температуры тела до нормальных и субфебрильных величин — полупостельный режим, ходьба и самообслуживание. Обязательно уход за поло­стью рта, особенно при наличии кариозных зубов и пародонто­за, которые могут стать источником суперинфекции легких.

Назначается легкоусвояемая, калорийная, богатая витами­нами и белковыми продуктами диета. Исключаются острые, соленые, консервированные и жареные блюда. Для снижения интоксикации показано обильное (до 2 л/сут) питье: щелочные минеральные воды , фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы.

Целесообразны дыхательные упражнения, ЛФК на 2-3-й день после нормализации температуры тела. Используются упражнения, способствующие увеличению дыхательной под­вижности грудной клетки, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса.

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях Группа пациентов Препараты выбора Альтернативныепрепараты Нетяжелая ВП у па­циентов без сопут­ствующих заболева­ний, не принимав­ших за последние 3 месяца системные антимикробные пре­параты 2 дня и бо­лее Аминопенициллины: амоксициллин по 0,5- 1,0 г внутрь 3 раза в сутки Макролиды: азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 суток или 0,5 г в пер­вые сутки и по 0,25 г во 2-5-й дни; кларитромицин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки; спирамицин по 3 млн ME 2 раза в сутки Респираторные фтор- хинолоны:левофлоксацин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки;моксифлоксацин по 0,4 г внутрь 1 раз в сутки; гемифлоксацин по 0,32 г внутрь 1 раз в сутки или доксициклин по 0,1 г 2 раза в день Нетяжелая ВП у па­циентов с сопутству­ющими заболевания­ми и/или принимав­ших за последние 3 месяца системные антимикробные пре­параты 2 дня и более Защищенные аминопени­циллины внутрь:амоксициллин/клавула- нат (амоксиклав, ауг- ментин) по 0,625 г 3 раза в сутки, или по 1,0 г 2 раза в сутки; амоксициллин сульбак- там по 1,0 г 3 раза в сут­ки или 2,0 г 2 раза в сутки;возможна их комбина­ция с макролидами Респираторные фторхинолоны:левофлоксацин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки;моксифлоксацин по 0,4 г внутрь 1 раз в сутки; гемифлоксацин по 0,32 г внутрь 1 раз в сутки

 

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч после начала лечения. Основ­ные критерии эффективности в этот период: снижение интокси­кации и температуры, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Отсутствие адекватного ответа при лечении амоксициллином в первые 3 дня является показани­ем к возможной госпитализации пациента, назначению допол­нительно макролида или смене терапии на респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин или гемифлоксацин).

Антибактериальная терапия может быть прекращена не ра­нее чем через 3 дня после нормализации температуры, при этом общая продолжительность лечения нетяжелой (без осложнений) ВП у пациентов моложе 60 лет и без сопутству­ющей патологии составляет в среднем 7-10 дней, а у пациен­тов старше 60 лет — в среднем 10-14 дней. В эти же сроки обычно наблюдается и исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной пневмонии длительность антибактериальной пневмонии составляет 14 дней, а легио- неллезной и пневмоцистной — до 3 недель.

Критерии эффективности антибактериальной терапии :

• стабильное снижение температуры тела пациента ниже 37,5 °С или ее нормализация;
• отсутствие симптомов интоксикации;
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыха­ния менее 20 в 1 мин);
• отсутствие гнойной мокроты (мокрота к этому времени светлая, скудная или полностью отсутствует);
• кашель редкий;
• аускультативно-влажные хрипы в легких значительно уменьшились или отсутствуют;
• количество лейкоцитов в крови менее 10 • 10⁹/л, нейтро­филов — менее 80%, юных форм — менее 6%;
• положительная динамика на рентгенограмме легких (остаточные явления в виде очагов инфильтрации, усиление легочного рисунка могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП).

В комплексной терапии ВП кроме антибактериальных препа­ратов используются противокашлевые и отхаркивающие сред­ства. Сухой непродуктивный кашель, изнуряющий пациента и нарушающий сон, является показанием к назначению ненарко­тических противокашлевых препаратов: глауцина гидрохлорида (глаувента) по 0,05 г, преноксдиазина (либексина) по 0,1 г, оксе- ладина цитрата (тусупрекса) по 0,02 г 3-4 раза в день на не­продолжительный срок. При затрудненном отделении мокроты применяются стимулирующие отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, ал­тея, солодки, чабреца, девясила, аниса, багульника, эвкалипта, мать-и-мачехи и других лекарственных растений в виде настоя, сиропа, масел, грудных сборов) или разжижающие мокроту му­колитические средства внутрь (амброксол по 0,03 г 3 раза в день, бромгексин по 0,004-0,008 г 3-4 раза в день, ацетилцистеин по 0,6 г однократно на ночь и др.) или в ингаляциях.

Для улучшения восстановления структуры легких на фоне замедленного разрешения пневмонического очага в периоде реконвалесценции применяются НПВС короткими курсами (внутрь или ректальные свечи с диклофенаком или волътареном 2 раза в сутки в течение 7-10 дней), антиоксидантные пре­параты (аскорбиновая кислота в дозе 2 г/сут перорально, ви­тамины группы В,Е,А и др.), биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (экстракт алоэ, настои женьшеня, лимон­ника, элеутерококка и др.).

Для улучшения бронхогенной проходимости по показани­ям назначаются бронхолитические средства (сальбутамол, ипратропия бромид, беродуал, теофиллины). Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препарата­ми применяется в стадии разрешения пневмонии.

Сохраняют свое значение в терапии пациентов ВП местные отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные и скипидарные обертывания, которые назначаются с первых дней заболевания после снижения температуры тела для луч­шего рассасывания пневмонического очага. В фазе разреше­ния пневмонии при нормализации температуры тела, исчезно­вении симптомов интоксикации и положительной динамике лабораторных показателей применяется физиотерапевтиче­ское лечение (диатермия, индуктотермия, СВЧ, УВЧ, синусои­дальные модулированные токи, массаж, пневмомассаж груд­ной клетки, электрофорез лекарственных препаратов — калия йодида, кальция хлорида, гепарина, тепловые процедуры — па­рафин, озокерит, грязи и лазеротерапия).

Медико-социальная экспертиза. Продолжительность не­трудоспособности зависит от вида пневмонии, особенностей течения, степени выраженности нарушений функции органов дыхания, сопутствующих заболеваний и др. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности: при легком течении — 12-14 дней, среднетяжелом течении — 14-16 дней и тяжелом — 28-30 дней.