ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Первое место среди травм груди занимают переломы ребер (46%). Количество сломанных ребер во многом определяет тяжесть травмы.

По механизму переломы ребер делятся на:

• прямые – на месте приложения силы.
• непрямые – при сдавлении грудной клетки:

а) при переднезаднем сдавлении перелом чаще всего происходит по среднеподмышечной линии;

б) при сдавлении сбоку переломы происходят по паравертебральной и парастернальной линиям;

в) при диагональном сдавлении – по парастернальной линии и паравертебральной противоположной стороны.

 

По количеству сломанных ребер различают:

• изолированные (1-2 ребра);
• множественные;
• флотирующие («окончатые») переломы одного и более ребер в двух местах возникают в результате прямого воздействия. Образуется реберный клапан, что создает условия для развития парадоксального дыхания – при вдохе воздух из поврежденного легкого переходит в неповрежденное, а при выдохе – наоборот.

 Клиника переломов ребер:

1. Боль в месте перелома (переломов).
2. Отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании.
3. Крепитация костных отломков ребра.
4. Подкожная эмфизема при повреждении легочной ткани.

 

Осложнения, которые могут иметь место при переломах ребер:

1. Кровотечение (чаще из межреберных артерий и сосудов легкого) – гемоторакс.
2. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости из поврежденной легочной ткани, бронхов, в т.ч. клапанный пневмоторакс.
3. Экссудативный травматический плеврит, пневмония.
4. Кровохарканье.
5. Подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке при повреждении листков плевры, легкого.
6. Эмфизема средостения при повреждении медиастинальной плевры.
7. Ранения пищевода и трахеи.
8. Травма сердца.

Обследование больного с повреждением груди должно быть полноценным и одновременно щадящим. В схему диагностических мероприятий входит:

• пальпация грудной стенки с целью выявления участков наибольшей болезненности, подкожной эмфиземы и пр.;
• аускультация, помогающая выявить явления гемо- пневмоторакса (ослабление или отсутствие проведения дыхания над соответствующими легочными полями);
• перкуссия – изменение перкуторного звука при наличии крови, выпота воздуха в плевральной полости;
• рентгенологическое исследование, которое уточняет диагноз.

Из параклинических методов диагностики, дающих ценную информацию, выделяют следующие:

• Рентгеноскопия грудной клетки.
• Томография легких.
• УЗИ.
• Диагностические пункции плевральной полости.
• Торакоскопия.

Лечение.

Лечение неосложненных переломов ребер должно быть направлено на адекватное обезболивание и борьбу с дыхательной недостаточностью. Раньше при лечении переломов ребер применялись фиксирующие повязки (Т.Ф. Мальгени, Н.И. Пирогова). В настоящее время подобные повязки не могут удовлетворить клиницистов, фиксация оказывается неустойчивой, болевой симптом не купируется. Нарушения внешнего дыхания прогрессируют, поэтому ведущее место в лечении переломов ребер занимают новокаиновые блокады. Наибольшее распространение получила блокада «3-х точек»:

• вагосимпатическая блокада по Вишневскому;
• спирт-новокаиновая анестезия места перелома (1 часть спирта на 4 части 1% новокаина);
• паравертебральная спирт-новокаиновая блокада соответствующих сегментов.

Показанием к блокаде «3-х точек» и перидуральной анестезии служат множественные и «флотирующие» переломы ребер. При одиночных переломах достаточна блокада места перелома либо паравертебральная блокада. Одним из основных методов эффективного обезболивания служит перидуральная анестезия. Она осуществляется путем пункции перидурального пространства на уровне ТhVIII-X, подведением катетера к зоне переломов и медленного фракционного введения 3% раствора тримекаина или 0,3% р-ра дикаина.

При лечении флотирующих переломов ребер мероприятия должны быть направлены на восстановление каркаса грудной клетки. Этого достигают при помощи:

• Наружной фиксации реберного клапана (пулевыми щипцами фиксируют ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки);
• Остеосинтез ребер (интрамедуллярный, либо сшивание концов ребер танталовой проволокой);
• ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации.

Для нормализации функции внешнего дыхания крайне важны профилактика и лечение нарушений проходимости трахеобронхиального дерева. С этой целью применяется комплекс консервативных мероприятий: активный режим, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки, щелочные и травяные отхаркивающие ингаляции, протеолитические ингаляции, протеолитические ферменты в виде аэрозолей и парэнтерально, бронхолитики, стимуляция кашлевого рефлекса посредством введения препаратов через назотрахеальный зонд или микротрахеостому. Лечебная бронхоскопия показана при неэффективности вышеуказанного комплекса мероприятий.