«Спортивным» сердцем» называют эксцентрическую гипертрофию миокарда как результат физиологической адаптации к видам спорта на выносливость, крайние варианты которой встречаются реже, чем это принято считать. По результатам эхокардиографии, только у 15% спортсменов конечный диастолический диаметр левого желудочка составляет 60 мм и более, а толщина стенки более 12 мм встречается лишь у 2%. На эти параметры влияют размеры тела, возраст, этнические особенности, тогда как влияние половых различий не установлено. Официальный дистрибьютор медицинского оборудования “MINDRAY” — Медицинская компания «Лабораториз»
СКОЛЬКО И КАКОЙ СПОРТ?
При тренировках в рамках оздоровительного или любительского спорта, расходующих еженедельно не более 1000–2000 ккал энергии, спортивное сердце не развивается. Прогрессирующее же увеличение сердца у кардиологических пациентов, занимающихся тренировками, зачастую является патологическим и является выражением механизма компенсации. Увеличение анатомической емкости сердца является, как правило, следствием тренировок на выносливость в большом спорте. У высококвалифицированных спринтеров при одинаковом объеме тренировок изменения размеров сердца отсутствуют. Критическая масса сердца, которая в среднем составляет 500 г (7,5 г/кг), при этом не превышается.
Самые большие размеры сердец имеют спортсмены, выполняющие нагрузки на выносливость, такие как бегуны на длинные дистанции, триатлонисты, велосипедисты, лыжники. Спортсмены, которые играют в мяч и которым необходимо много бегать, например, футболисты, имеют в среднем немного увеличенное сердце. В академической гребле у спортсменов имеются большие абсолютные размеры сердца, умеренно увеличенные в соотношении с массой тела. В тех видах спорта, где доминируют сила и скорость или координационные навыки, гипертрофия сердца, как правило, не развивается, несмотря на высокий объем тренировок.
МЕХАНИЗМ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА ГЕМОДИНАМИКУ
Изменения размеров спортивного сердца сопровождается заметным возрастанием ударного объема в покое и во время физических упражнений по сравнению с тренированным, но не увеличенным сердцем. В покое и при субмаксимальной нагрузке частота сердечных сокращений уменьшается, а при максимальной — остается неизменной или незначительно снижается. Такое взаимодействие гемодинамических факторов способствует высокой максимальной скорости кровотока, которая в отдельных случаях может быть в два раза выше, чем у нетренированных. Показатели диастолической функции при спортивном сердце находится на уровне нормы или выше нее. Как получить справку для бега?
ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ
Типичные изменения ЭКГ, вызванные физической нагрузкой, выявляются у спортсменов со спортивным сердцем чаще, чем у других лиц. Такие изменения ритма, как синусовая брадикардия (>30/мин), паузы синусового ритма (<3s), синусовая аритмия, атриовентрикулярная блокада первой степени, атриовентрикулярная блокада второй степени тип Мобитц I (Венкебах) исчезают при нагрузке, если они являются следствием повышенного тонуса блуждающего нерва. Кроме того, у спортсменов под влиянием тренировок часто могут развиваться неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков и изолированно повышенный вольтаж QRS-комплекса.
ВОЗРАСТ И ЭТНИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ
Уже в подростковом возрасте в зависимости от вида спорта может выявляться ремоделирование сердца. Максимальные размеры, однако, в этом случае меньше. Из имеющихся данных не ясно, развивается ли ремоделирование сердца у детей, не достигших половой зрелости и занимающихся спортом. По некоторым наблюдениям, увеличение сердца в результате интенсивных тренировок на выносливость возможно также в среднем и старшем возрастах. В морфологической адаптации при занятиях спортом имеются различия в зависимости от этнических особенностей.
Чернокожие спортсмены в среднем имеют более толстые стенки камер, в 12% случаев >12 мм, не превышая 16 мм. Аналогичные этнические различия существуют также среди спортсменов женского пола и юношеского возраста. Различия в размерах камер левого желудочка вследствие этнических особенностей не установлены, в то время как размеры левого предсердия у представителей негроидной расы незначительно больше, чем у белокожих. Реполяризационные изменения на ЭКГ у этой категории спортсменов также более часты. Отрицательные T-волны в сочетании с элевацией сегмента ST в отведениях V1-V4 являются типичным вариантом ЭКГ у африканцев и лиц афро-карибского происхождения и интерпретируются как результат утолщения срединной части стенок камер — это так называемый этнический вариант спортивного сердца.
Дифференциальная диагностика физиологической и патологической гипертрофии представлена в таблице.
КОНЦЕНТРИЧЕСКАЯ ГИПЕРТРОФИЯ
В последние десятилетия было предложено такое понятие, как «сердце тяжелоатлета» (Kraftsportherz), являющееся особой формой спортивного сердца с картиной концентрической гипертрофии левого желудочка. Пусковым механизмом ее развития является постнагрузка как следствие высокого давления крови во время преимущественно изометрической тренировки и максимальной силовой нагрузки. Вместе с тем в ряде исследований было установлено, что у спортсменов-силовиков относительная толщина стенки (отношения между толщиной стенок левого желудочка и LV EDD) не превышает 43% (в отдельных случаях — до 45%). Показано, что анаболические андрогенные стероиды могут индуцировать концентрическую гипертрофию левого желудочка, часто сопровождающуюся нарушением диастолической функции. Случаи утолщения стенок камер сердца в сочетании с нормальным размером левого желудочка у спортсменов указывают на патологическую гипертрофию в результате, например, злоупотребления анаболическими стероидами, артериальной гипертензии, кардиомиопатии, аортального стеноза и нуждаются в дообследовании.
КАРДИОМИОПАТИИ
Между спортивным сердцем и гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) существует так называемая серая зона («gray zone»). Сочетание большого (LV EDD до 55 мм) или, скорее, среднего размера левого желудочка (LV EDD <50 мм) cпортивного сердца с утолщением стенок камер (>13 мм) не может быть расценено как физиологическое ремоделирование. В большинстве случаев нарушена также и диастолическая функция. Даже интенсивные тренировки на выносливость не ведут к существенному увеличению размеров левого желудочка при ГКМП.
Локализованные формы гипертрофии не являются типичными для спортивного сердца и хорошо диагностируются с помощью МРТ сердца. Длительный перерыв в тренировках ведет к уменьшению физиологической, но не патологической гипертрофии.
Глубокие Q-зубцы и/или инверсия зубца Т часто могут быть обнаружены при ГКМП, однако при спортивном сердце они редки. При LV EDD >60 мм, нормальных размерах тела, фракции выброса <55% и сниженной физической работоспособности необходимо провести дифференциальную диагностику с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). В случае физиологической гипертрофии при нагрузке (стресс-эхо) фракция выброса, имеющая в покое «пограничные» или сниженные значения, нормализуется.
Чтобы исключить аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка при патологически измененном правом желудочке по данным ЭхоКГ и «аномальной» картине ЭКГ (насколько это можно предположить при данных методиках), необходима МРТ сердца.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Недостаточность аортального и митрального клапанов, встречающая у спортсменов не чаще, чем у обычных лиц, относится к клиническим вариантам физиологической адаптации вследствие занятий спортом. Левый желудочек имеет двойную объемную нагрузку. Значения LV EDD 60 мм (32 мм/м²) должны послужить отправной точкой для дифференциальной диагностики. Умеренная аортальная и митральная недостаточность не ведут к увеличению левого желудочка. Допуск к занятиям физкультурой и спортом при умеренной недостаточности клапанов сердца не ограничивается.
Степень обратного развития спортивного сердца различна и, вероятно, зависит от продолжительности тренировок. Спортивное сердце может редуцироваться как полностью, так и частично. Наряду с генетическими факторами, обнаруженными у спортсменов, ранее тренировавшихся в видах спорта на выносливость, более низкие нагрузки могут быть достаточны для поддержания спортивного сердца. При этом сохраняется высокая работоспособность. Существуют доказательства, что при неполном обратном развитии размеры желудочка уменьшаются, но LV EDD еще в течение многих лет остается на уровне >55 мм. Толщина стенок, напротив, возвращается к норме. Систолическая и диастолическая функции остаются нормальными, без изменений.
СПОРТИВНОЕ СЕРДЦЕ И ЗДОРОВЬЕ
Вредят ли сердцу экстремальные виды спорта на выносливость? Мерцательная аритмия встречается у спортсменов среднего и старшего возраста, в течение многих лет выполнявших значительный объем трени- ровок на выносливость, гораздо чаще, чем в общей популяции. С другой стороны, любительский спорт может даже снизить риск кардиопатии. В качестве причин повышенного риска обсуждаются ремоделирование предсердий с возрастанием их размеров и высокий парасимпатический тонус, с недавних пор также и воздействие на ионные каналы сердечной мышцы. Наличие фиброза предсердий подкрепляется данными, полученными в экспериментах на животных. Кроме того, у спортсменов могут возникнуть и другие нарушения ритма сердца, такие как желудочковые экстрасистолы и сложные желудочковые нарушения ритма. Долгосрочные исследования указывают на хороший прогноз при сохраняющихся тренировках в случае от- сутствия сердечно-сосудистых заболеваний.
Острые изменения сердца, вызванные физическими нагрузками, часто наблюдаются после утомительных тренировок на выносливость. В частности, сообщалось, об обратимой дисфункции правого желудочка (аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка), индуцированной нагрузкой.Существует гипотеза, что упражнения на выносливость могут вызвать фиброз миокарда, поскольку у некоторых из спортсменов независимо от уровня нагрузки выявлялись изменения на МРТ сердца с поздним контрастированием. Полученные таким способом данные могут свидетельствовать об острой патологии, в частности, инфекционного характера, и не являются доказательными для обусловленных занятиями спортом повреждений миокарда.
ВЫВОДЫ
Спортивное сердце представляет собой физиологическое ремоделирование миокарда. Сердце является гармонично увеличенным и эксцентрично гипертрофированным. Спортивное сердце формируется не у каждого спортсмена. Для его развития необходимы длительные (объемные) и интенсивные тренировки на выносливость, хотя при этом имеется значительная вариабельность, возможно, обусловленная генетически. Измеренный при помощи эхокардиографии конечный диастолический диаметр левого желудочка (LV EDD), равный 60 мм и более, встречается у спортсменов довольно редко (принимая во внимание размеры их тела). Наличие концентрической гипертрофии требует дообследования и не должно толковаться как «сердце тяжелоатлета». Со времени первого описания спортивного сердца прошло более ста лет, и обсуждался возможный вред такого состояния. Против подобной трактовки свидетельствуют не в последнюю очередь эпидемиологические исследования, которые говорят о том, что ожидаемая продолжительность жизни спортсменов высокого уровня в видах спорта на выносливость даже увеличилась.
[…] Source link […]