Ботулизм

Ботулизм — одно из наиболее тяжелых заболеваний из группы пи­щевых токсикоинфекций, проявляющийся поражением центральной нервной системы.

Этиология.

Возбудитель ботулизма — Clostridium botulinum отно­сится к семейству Bacillaceae, роду Clostridium . Грамположительная, слабоподвижная палочка с закругленными концами, имеет от 3 до 20 жгутиков. Об­разует высокотермоустойчивые споры, которые разрушаются при ав­токлавировании при 120°С только через 20-30 мин; выдерживают ки­пячение до 5-6 ч. Вырабатываемый возбудителем экзотоксин разру­шается при кипячении через 10-20 мин, но сохраняется в средах высо­кой солености и при консервировании. Смертельная доза токсина палочки ботулизма для человека — 0,3 мкг.

Наиболее изучен токсин возбудителя типа А как самого частого воз­будителя ботулизма у человека.

Клиника.

Инкубационный период от нескольких часов до 2-5 дней, чаще 12-24 ч, в редких случаях может затягиваться до 10 и даже 14 дней.

Заболевание начинается, как правило, остро, внезапно с тошноты, реже рвоты, боли в животе; больные жалуются на головную боль, голо­вокружение, чувство сдавления в груди, задержку стула (как правило наблюдаются запоры), поносы редко — в случаях сочетания ботулоток- сина с другими бактериями. Больные отмечают сухость во рту, метео­ризм (пученье), что принимается иногда ошибочно за непроходимость кишок вследствие механических причин. Одновременно с диспепси­ческими расстройствами или несколько позже наблюдается слабость скелетных мышц, гортани, пищевода и др. Больные жалуются на сла­бость мышц шеи, невозможность удерживать голову в привычном по­ложении, отмечают пошатывание при ходьбе. Протекает ботулизм обыч­но с нормальной температурой, но при тяжелых формах она может быть повышенной. Среди мионеврологических нарушений при боту­лизме выделяют следующие синдромы: офтальмоплегический и на- зоглоссофарингеальный; синдромы дыхательных расстройств, гемо­динамических нарушений и общей мионевроплегии.

Офтальмоплегические нарушения появляются рано и характеризу­ются расстройством зрения: затемнение, «сетка и туман», «мушки» перед глазами, искажение изображения предметов, диплопия, птоз (как правило двусторонний), сужение глазной щели, зрачковые реакции на свет вялые, парез аккомодации и конвергенции.

При назоглоссофарингеальном синдроме развивается сухость сли­зистых оболочек, ощущение «инородного тела» при глотании, поперхи- вание, исчезновение глоточного рефлекса Прием пищи затруднен из- за пареза глоточной мускулатуры, вследствие поражения ядер блужда­ющего и языкоглоточного нервов. Пища забрасывается в нос и в гортань; дисфагия переходит в афагию. Заметна гипомимия, в редких случаях сглажена носогубная складка (поражение ядер VII пары черепных не­рвов) При поражении голосового аппарата появляется осиплость и ох­риплость, неразборчивость речи, гнусавость, вплоть до афонии.

При синдроме дыхательных расстройств больные испытывают чув­ство сдавления в груди, которое переходит в мучительную одышку с нарушением ритма дыхания и затруднением вдоха и выхода вслед­ствие поражения дыхательных мышц и диафрагмы. Больные ищут удобное положение для дыхания. Обычно смерть наступает в этих случаях от остановки дыхания при продолжающейся сердечной дея­тельности.

В начальном периоде болезни наблюдаются гемодинамические рас­стройства, проявляющиеся бледностью лица, брадикардией, сменяю­щейся тахикардией, нарастает понижение звучности сердечных тонов, а бледность кожи сменяется цианозом.

В периферической крови количество лейкоцитов остается нормаль­ным или слегка повышено с небольшим сдвигом влево и лимфопени- ей; количество эритроцитов и гемоглобина снижается; СОЭ не претер­певает больших изменений. В моче кроме легкой альбуминурии изме­нений обычно нет.

Реконвалесценция при ботулизме длительная. При легких формах больные выздоравливают через 3-4 недели, при тяжелых — через 2-3 мес и более. Астения постепенно уменьшается, исчезают неврологи­ческие симптомы, в первую очередь диплопия. Наиболее частым ос­ложнением ботулизма является аспирационная пневмония.

Диагностика основана на клинических данных, которые подкреп­ляются «подозрительным» эпиданамнезом, связанным с употреблени­ем продуктов, которые могут быть источником заражения ботулизмом. Это слабо просоленная, свежая или недостаточно провяленная рыба, чаще осетровых пород; грибы домашнего консервирования, консервы с признаками бомбажа (вздутые банки) — мясные, огурцы, помидоры, овощные соки, приготовленные дома. Окончательно диагноз ботулиз­ма подтверждается выделением от больного или из подозрительного продукта Cl.botulinum, а также его токсина. Ботулотоксины обнаружи­ваются в биопробах на белых мышах с использованием типоспецифи­ческих ботулинических сывороток для нейтрализации токсина и вери­фикации типа возбудителя, но эта диагностика имеет, как правило, рет­роспективное диагностическое значение, так как при подозрении на ботулизм, так же как и при дифтерии и столбняке, специфическая ан­титоксическая сыворотка должна вводится немедленно.

Лечение.

Все больные с подозрением на ботулизм должны быть срочно госпитализированы. Немедленно приступают к механическому удалению инфицированной пищи: промыванию желудка и очищению кишечника. Введение зонда в желудок при ботулизме сопряжено с опас­ностью попадания его в гортань в связи с парезом мышц глотки и над­гортанника. Поэтому перед введением жидкости через зонд следует убедиться в его нахождении в желудке (через шприц вводят воздух и выслушивают над областью желудка). Промывание желудка и очисти­тельную сифонную клизму проводят 2% раствором бикарбоната на­трия независимо от дня обращения больного. В последующем сифон­ные клизмы делают в течение 5-6 дней ежедневно до восстановления перистальтики кишок. Важной лечебной мерой является оксигенотерапия.

Для нейтрализации ботулотоксина, когда неизвестен тип возбудите­ля, вводят смесь антитоксических ботулинических сывороток всех четы­рех типов (А, В, С, Е) внутримышечно и внутривенно в зависимости от тяжести болезни. Сыворотки типов А, С и Е по 10 тыс. ME и типа В — 5 тыс. ME вводят после предварительной десенсибилизации по методу Безредка. Для большинства больных такая тактика серотерапии ботулиз­ма вполне оправдана. Исключение составляют случаи ботулизма с дли­тельным инкубационным периодом, когда не представляется возможным гарантировать отсутствие дальнейшего поступления токсина в кровь из кишечника, где может находиться вегетирующий возбудитель, продуци­рующий экзотоксин. Таким больным при сохраняющемся тяжелом состо­янии повторное введение сыворотки в уменьшенной дозе является не­обходимым. Рекомендуется введение через назогастральный зонд ан­тибиотиков для подавления жизнедеятельности возбудителя ботулиз­ма в кишках (левомицетин, тетрациклины и др.) в течение 7-8 дней.

Проводят дезинтоксикационную терапию солевыми растворами, глюкозой, низкомолекулярными растворами (гемодез, поливинилпиро- лидон), а также внутривенным введением плазмы. С целью активации мышечного тонуса применяют препараты антихолинэстеразного дей­ствия — прозерин по 1,0 мл 0,05% раствора 4-6 раз в сутки с постепен­ным уменьшением дозы. Назначают АТФ, сердечные средства, вита­мины группы С и В в лечебных дозах.

При развитии пневмонии назначают антибактериальные средства, адекватные характеру легочных поражений.

В стадии поздней реконвалесценции показано длительное реаби­литационное лечение больных с включением комплексной терапии для ликвидации паретических последствий ботулизма и постинфекцион­ного астенического синдрома.

Профилактика ботулизма должна быть направлена на строгое соблю­дение технологии приготовления и хранения консервированной продук­ции. Необходимо разъяснение населению путей заражения ботулизмом, ознакомление его с первыми симптомами заболевания. Следует разъяс­нять важность немедленного обращения за врачебной помощью.

Лицам, употреблявшим пищевой продукт вместе с заболевшим бо­тулизмом, показано профилактическое введение противоботулинической сыворотки с соблюдением мер преодоления возможных побочных реакций.

Эффективным средством профилактики ботулизма у человека яв­ляется вакцинация ботулиническим полианатоксином, который исполь­зуется в особых условиях, в частности, в режимных лабораториях, где ведутся научно-исследовательские работы по ботулизму