Биполярное аффективное расстройство

Биполярное (реккурентное) аффективное расстройство

Биполярное (реккурентное) аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) — хроническое психическое заболевание, в клинической картине которого преобладают аффективные расстройства, протекающее в виде приступов (или фаз) и сопровождающееся полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности в период ре­миссии.

Диагноз биполярного аффективного расстройства ставится при наличии чередования эпизодов мании и депрессии. При текущем депрессивном эпизоде с соответствующей клинической картиной (степень тяжести и наличие психотических явле­ний) ставится диагноз «биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод депрессии». При наличие в клинической кар­тине маниакального эпизода ставится диагноз «биполярное аффективное расстройство, эпизод мании». В случае повторения депрессивных фаз диагноз звучит как «реккурентное аффективное расстройство»

Продолжительность фаз индивидуальна, но в среднем составляет 3 — 6 месяцев. Для заболевания характерна сезонность в возникновении фаз, чаще — весной и осенью; а также колебание настроения в течение суток (утяжеление симптомов депрес­сии в ранние утренние часы и улучшение настроения к вечеру).

Депрессивный эпизод (фаза)

Клиническая картина данной фазы характеризуется типичной «депрессивной триадой»: понижение настроения, замедле­ние мыслительных процессов и двигательная заторможенность.

Внешний вид депрессивных больных соответствует их переживаниям: выражение лица печальное, скорбное. Во время беседы больные часто плачут, особенно при воспоминаниях о неприятных событиях их жизни, однако, при глубоких депрес­сиях глаза остаются сухими, мигание редкое. Губы сухие, плотно сжаты, отмечается сухость во рту. Больные сидят в скован­ной позе, с опущенной головой, «повисшими» или скрещенными руками, сдвинутыми коленями.

В легких случаях больные жалуются на пониженное настроение, подавленность, грусть, что сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, психической и физической утомляемостью. В тяжелых случаях появляется мучительное переживание сильнейшей тоски и отчаяния, чувство безысходности, бессмысленности жизни («витальная тос­ка»). Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния, прошлое и настоящее оцениваются мрачно, будущее — ужасно и бесперспективно. Особенно мучительны переживания особой «предсердечной тоски» с ощущением «сжимания», «тяжести» в области сердца, иногда — с ощущением своеобразной жгучей боли.

Крайней степенью проявления аффекта тоски является состояние, получившее название «взрывы тоски» (raptus melancholicus), которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с двигательным возбуждением, рыданиями, стонами и криками, стремлением нанести самоповреждения. Больные с риском возникновения раптусов требуют особо пристального наблюдения и адекватной терапии, так как они крайне угрожаемы по вероятности суицидов.

В ряде случаев при тяжелой степени депрессии возникает «болезненное психическое бесчувствие» (anaestesia psychica do­lorosa), при котором больные говорят, что «утеряли все чувства», стали как будто «деревянные», «каменные».

Замедление скорости мыслительных процессов выражается в том, что больные первыми в беседу не вступают, на задан­ный вопрос отвечают после длительной паузы, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей в голове («ду­мать трудно») или на постоянные размышления о собственной никчемности, бессмысленности жизни, желании умереть. Внимание сосредотачивается с трудом, память на события прошлого не страдает, однако, фиксация текущих событий затруд­нена. Нарушения мышления могут проявляться в наличии бредовых идей, обусловленных депрессивным настроением. Наи­более часто встречаются идеи самообвинения.

Моторная заторможенность проявляется обеднением мимики, замедленностью движений, однообразием поз.

Наблюдаются нарушения сна (трудности засыпания, частые ночные пробуждения, инверсия сна, бессонница), неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, сухость во рту, нарушения аппетита, запоры. Отмечается значительное снижение массы тела — до 10 кг и более, нарушения менструального цикла.

Клинические варианты депрессий.

В зависимости от преобладания различных оттенков настроения при депрессивной фазе, выделяют следующие варианты депрессий.

Типичная (меланхолическая) депрессия: соответствует описанной клинической картине.

Тревожная депрессия — наряду с пониженным настроением и тоской имеет место тревога, проявляющаяся чувством внут­реннего напряжения, ожиданием неприятности, надвигающейся беды, катастрофы.

Апатическая депрессия — для такой депрессии характерно ослабление всех побуждений, больные вялы, безучастны к ок­ружающему, к своему состоянию, неохотно вступают в контакт, на вопросы отвечают формально.

Адинамическая депрессия — отличается выраженным снижением двигательной активности. Движения замедлены, жести­куляция и мимика обеднены, позы однообразны, больные могут часами не вставать с постели.

«Слезливая» депрессия — депрессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия.

«Улыбающаяся» депрессия — депрессивное настроение сочетается со скорбной улыбкой, больные довольно активно и «спокойно» описывают свое душевное состояние, но, несмотря на кажущееся относительное благополучие, они нередко со­вершают суицидальные попытки.

Маниакальный эпизод (фаза)

Маниакальные состояния характеризуются противоположной депрессии триадой симптомов: повышение настроения, ус­корение мыслительных процессов и моторным возбуждением.

Развитие маниакального состояния происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение психического и физического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, будущее представляется оптимистически — «маньяк никогда не думает о заходе солнца». Сон непродолжительный, но глубокий, по утрам больные легко просыпаются и включаются в привычную деятельность. Самооценка обычно повышена, не испытывают колебаний и сомнений при принятии решений. Постепенно, при нарастании мании, настроение становится отчетливо неадекватным: больные необычайно жизнерадостны, просто излучают счастье, отличаются «неиссякаемой энерги­ей», их охватывает жажда деятельности. Нередко при маниакальных состояниях у больных обнаруживаются интересы и спо­собности, которых не было до заболевания: больные начинают писать стихи, рисовать, петь. Больные легко запоминают це­лые страницы текста, читают наизусть множество стихов, легко воспроизводят эпизоды из прошлого.

Однако, в связи с отвлекаемостью внимания, деятельность таких больных крайне непродуктивна, они не в состоянии дове­сти начатое дело до конца. Темп мышления ускорен, из-за чего больные не успевают высказывать мысли, приходящие им в голову, выкрикивают отдельные слова. Это состояние получило название «скачка идей» (fuga idearum).

Внешний вид больных соответствует их переживаниям. Глаза блестят, при разговоре изо рта вылетают брызги слюны. Мимика живая, выразительная, на лице — выражение радости, счастья, постоянно улыбаются, громко смеются. Движения бы­стры, жестикуляция бурная. Во время беседы не могут сидеть спокойно, часто вскакивают, начинают ходить. Говорят гром­ким, часто охрипшим голосом, многословны, вдруг начинают петь, танцевать. Женщины неумеренно пользуются космети­кой, ярко одеваются, носят много украшений. Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, женятся или выходят замуж за малознакомых людей. Ап­петит повышен, едят торопливо, жадно.

При тяжелых маниакальных состояниях возникают бредовые идеи величия. По содержанию они отличаются жизненно­стью (преувеличиваются свои таланты, внешние данные, заслуги). Нарастание маниакальных симптомов происходит к вечеру.

Клинические варианты маний.

Веселая мания — характерно веселое, радостное настроение в сочетании с прекрасным физическим самочувствием, уме­ренным возбуждением.

Гневливая мания — сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражительностью, постоян­ными конфликтами с окружающими.

Мания со спутанностью — возникновение на фоне повышенного настроения речевого и двигательного возбуждения.

Заторможенная мания — сочетание повышенного настроения с двигательной заторможенностью, достигающей интенсив­ности ступора.

Мания с дурашливостью — сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, глупыми или плоскими шутками.

Маниакальное буйство (furor maniacalis) — состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с яростью или зло­бой, сопровождаемое разрушительными действиями и агрессией.

Терапия депрессивной фазы.

Ведущей группой препаратов, используемых для лечения депрессивных состояний, являются антидепрессанты. Если ле­чение является неэффективным — назначают электросудорожную терапию.

Терапия маниакальной фазы.

Терапия маниакальной фазы должна быть комплексной и включать назначение нейролептиков и солей лития.

Дистимия

Дистимия характеризуется хроническими симптомами депрессии, не соответствующими критериям тяжелого депрессив­ного расстройства. Дистимия характеризуется хроническим течением без промежутков, в течение которых патологическая симптоматика отсутствует.

У больных отмечается угрюмость, заниженная самооценка. Характерно множество соматических жалоб. Основным сим­птомом является ощущение печали, видение мира в черном свете, снижение интересов. Больные с дистимией бывают сарка­стическими, требующими и жалующимися. У таких больных часты трудности в отношениях: с коллегами по работе, в семей­ной жизни. Возможно злоупотребление алкоголем.

Циклотимия

Циклотимия — мягкий вариант циклической аффективной патологии, протекающая в виде приступов с аффективными рас­стройствами, не достигающими тяжелого уровня. Циклотимические фазы довольно продолжительны по времени (3-6 мес.) с явной тенденцией к сезонности и суточным колебаниям настроения. Они аналогичны таковым при биполярном аффективном расстройстве и чаще складываются из гипоманиакальных и субдепрессивных состояний, стойких астенических и соматиче­ских расстройств.