Гипотрофия у детей раннего возраста

Гипотрофия (дистрофия, белково-энергетическая недостаточность) — хроническое расстройство питания, с дефицитом массы тела по отношению к росту, недостаточным поступлением, усвоением питательных веществ и невозможностью покрыть энергетические затраты организма за счет пищи.

Клинические синдромы

1. Синдром трофических расстройств: снижение подкожного жирового слоя, плоская кривая нарастания массы тела, дефицит массы тела, нарушение пропорций тела, признаки полигиповитаминоза
2. Синдром пищеварительных нарушений — снижение аппетита до анорексии, толерантности к пище, неустойчивый стул, признаки мальдигестии в копрограмме.
3. Синдром дисфункции ЦНС — снижение эмоционального тонуса, активности, сна и терморегуляции, мышечная дистония, отставание темпов психомоторного развития
4. Синдром иммунобиологической недостаточности — анемия, вторичные иммунодефициты, атипичное течение инфекций.

Симптомы

Гипотрофия 1 степени проявляется умеренным снижением подкожной клетчатки на туловище. Кожные покровы и слизистые бледные, тургор тканей дряблый, мышечная дистония. Аппетит сохранен, стул с тенденцией к задержке. Ребенок возбужден, сон прерывистый. Температура тела нормальная. Рост и психомоторное развитие не нарушены.

Гипотрофия 2 степени — истончение подкожного жирового слоя на туловище и конечностях. Кожные покровы и слизистые бледные. Эластичность и тургор кожи снижены, она легко собирается в складки, особенно на внутренней поверхности бедер. Признаки гиповитаминоза — шелушение, гиперпигментация в складках, ломкость ногтей и волос, яркость слизистых, заеды в углах рта. Аппетит снижен, стул неустойчивый, запор чередуется с жидким  стулом, зависит от характера  вскармливания. При белковом перекорме-  скудный, сухой,  с гнилостным запахом, щелочной реакцией. При “мучном” перекорме стул с кислой реакцией, примесью зелени и слизи. В копрограмме внеклеточный крахмал, перевариваемая клетчатка, нейтральный жир и жирные кислоты.

“Голодный” стул скудный, иногда крошковидный, малоокрашенный, с гнилостным зловонным запахом. В копрограмме много слизи, внеклеточного крахмала, нейтрального жира и жирных кислот.

Дети раздражительны, беспокойны. Психомоторное развитие задерживается. Дефицит массы сопровождается замедлением роста и отставанием на 1-3 см. Терморегуляция нарушена, ребенок быстро охлаждается и перегревается. Температура тела нормальная даже при  инфекционно- воспалительных изменениях в ушах, легких, кишечнике. Анемия.

Гипотрофия 3 степени — отсутствие подкожного жира, даже на лице, лицо треугольной формы — “лицо Вольтера”. Кожа серая, сухая, холодная с признаками полигиповитаминоза. Эластичность и тургор резко снижены,  пастозность тканей. Аппетит отсутствует, нарушена терморегуляция. Гипорефлексия, гипотония, угнетение ЦНС. Дефицит роста на  4 — 6 см. У больных  часто развивается гнойно-воспалительные процессы, сепсис. Стул “голодный”. Анемия. Психомоторное развитие отстает

Варианты течения гипотрофии

1. Внутриутробная (пренатальная) гипотрофия соответствует термину Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) Различают гипопластический,  диспластический и гипотрофический  варианты.
2. Гипостатура — равномерное отставание в росте и массе, типично для больных с врожденными пороками развития, эндокринопатиями, фетопатиями.
3. Квашиоркор — гипотрофия детей жарких стран, при вскармливании преимущественно растительной пищей с дефицитом животного белка, длительных диареях, гельминтозах или при чрезмерных потерях белка при болезнях почек, печени, кровопотерях, ожоговой болезни. Характерны — триада Д.Б. Джеллифа: нервно-психические нарушения (апатия, анорексия, задержка в психомоторном развитии, нанизм), отеки, уменьшение мышечной массы до атрофии.

4. Маразм алиментарный (истощение), дефицит массы выше 60% , у дошкольников и школьников при дефиците белка и калорий, нередко при психогенной анорексии.

ДИАГНОЗ

Диагноз гипотрофии основывается на данных анамнеза, клиники и оценке дефицита массы по формуле

Д = ДМ — ФМ / ДМ х 100.

Д — дефицит массы в %, ДМ — долженствующая масса, ФМ — фактическая масса. При расчете масса тела выражена в граммах.

Степень пренатальной гипотрофии определяется по массово- ростовому коэффициенту, который в норме равен для доношенных детей 60-80, при 1  степени гипотрофии 59 — 55, при  2 степени 54 — 50, при 3 — менее 50  Степень гипотрофии у недоношенных детей определяется с помощью таблиц.

Помимо определения степени гипотрофии необходимо выяснить причину ее развития  алиментарная или синдром заболевания.

С этой целью следует провести обследование : оценить качество питательной смеси, при грудном — провести контрольное вскармливание  для выявления гипогалактии и количественного недокорма. Оценить общее состояние ребенка Анализ крови, мочи, копрограмма. По показаниям — нагрузочные пробы с лактозой, определение  липидов, альбумина в кале,  другие лабораторные и инструментальные методы исследования, в соответствии с  предполагаемой этиологией болезни.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные с гипотрофией 1 степени, пренатальной и постнатальной лечатся в амбулаторных условиях, при наличии 2-3 степени в стационаре. Осуществляются мероприятия по выявлению причины гипотрофии, ее устранению, организации режима дня, вскармливания, ухода за ребенком (не допускать охлаждения !), лечению сопутствующих заболеваний и осложнений.

Основой рационального лечения является диетотерапия. Необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Фазный характер питания, с выделением:

а) адаптационного периода, с определением  толерантности к пище,

б) репарационного периода (промежуточного),

в) периода усиленного питания.

2. Использование на начальных этапах легко усвояемой пищи (женское молоко, адаптированные смеси).
3. Систематический контроль питания с расчетом объема пищи и пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам, калориям.
4. Ежедневный контроль за динамикой массы тела.

При 1 степени гипотрофии период адаптации длится 1-3 дня. В 1 день назначается 2/3 необходимого суточного объема (расчет объема ведется на фактическую массу тела ). Калораж 100-105 кал/кг/сут., белок 2 г/кг/сут. После оценки толерантности ребенка к пище, приступают ко 2 этапу. Назначается объем пищи, белки, жиры,  углеводы на долженствующую массу тела, число кормлений соответствует возрасту или увеличивается на одно кормление, калории из расчета 140 — 160 /кг., белок 3,5 г/кг По показаниям проводится коррекция  творогом, сливками, сахаром, рыбьим жиром.

При 2 степени длительность адаптации колеблется от 5 до 7 дней. В 1 день назначается 1/2 — 2/3 суточного объема, кратность кормления увеличивается на 1-2 в сутки. Диета “моложе” ребенка на 2 месяца. Недостающее количество жидкости восполняется введением 5 — 10 % глюкозы и глюкозо-солевых растворов (1 : 1). Калораж 75-80 кал/кг/сут.

Белок 1,5 г/кг/сут. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объема питания, расчет белков, жиров, углеводов на фактическую массу. При отсутствии диспептических проявлений и стабилизации массы тела переходят к репарационному периоду диетотерапии. На 1 неделе репарации белки и углеводы рассчитываются на приблизительно ДМ равную ФМ + 5 % от нее, на 2 неделе ФМ + 10 % , на 3 неделе + 15 %, на 4 неделе + 20 %. В течение всего периода репарации жиры рассчитываются на ФМ ребенка.

Коррекция диеты проводится за счет расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объема, уменьшения числа кормлений до возрастной нормы. Коррекция проводится включением в рацион творога, белкового энпита, сливок, растительного и сливочного масла,  сахарного сиропа и каш в соответствии с возрастными нормами. Калораж — 160-180 кал/кг/сут, белок — 3,5-4 г/кг/сут.

При 3 степени гипотрофии продолжительность адаптации 10 — 14 дней. В 1 день назначается 1/2 суточного объема пищи “ примерно 100 мл/кг/сут.), количество кормлений 10. Суточный объем увеличивается ежедневно на 100 мл в сутки. Период адаптации заканчивается при возможности усвоения пищи в объеме 1/5 массы, расчет белков, жиров, углеводов проводится на ФМ ребенка. Период репарации проводится как при 2 степени гипотрофии. Назначаются ферменты : панкреатин, фестал, витамины С,  В, В2, В6, фолиевая кислота, пантетанат кальция, препараты с анаболическим действием :  рибоксин, апилак в свечах, инсулин с глюкозой. При расстройстве сна валериана, пустырник.

Контроль за эффективностью лечения. Оценивается общее состояние ребенка, эмоциональный тонус, динамика весовой кривой от волнообразной, ступенчатой отражающей улучшение анаболических процессов, до непрерывного подъема массы тела, характеризующего отложение и усвоение энергетических веществ. Суточная прибавка в массе. Необходима стимуляция положительных эмоций, изоляция ребенка для предотвращения внутрибольничных инфекций. При установлении этиологии заболевания применять специальное лечение.

Профилактика.

Антенатальная охрана плода, рациональное вскармливание, лечение инфекционных заболеваний и другой патологии, приведшей к гипотрофии.