Параметрит

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки (параметрия).

Возбудители параметрита — кишечная палочка, клебсиелла, протей, меньшую роль играют стрептококки, золотистый стафило­кокк, неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострептококки), гонококки. Нередко микрофлора носит ассоциированный характер.

По клиническому течению параметрит разделяют на острый, подост­рый и хронический.

Различают параметрит как отдельную форму заболевания (первич­ный параметрит) и как реактивное воспаление клетчатки при тромбоф­лебитах, аднекситах (вторичный параметрит).

Симптомы

Параметрит начинается на 10— 12-й день после родов с озноба и по­вышения температуры до 38-39 °С и более, возможны слабость, го­ловная боль. Внизу живота, в левой или правой подвздошной области (соответственно локализации процесса) возникают постепенно усиливающиеся боли. Они носят постоянный характер и иррадиируют в крестец и поясницу. Иногда боль внизу живота является наиболее ранним симптомом параметрита и предшествует появлению инфильт­рата.

Сначала местные симптомы мало выражены, при влагалищном ис­следовании определяется пастозность в области воспаления. Спустя 2-3 дня отчетливо пальпируется инфильтрат тестоватой, а затем плот­ной консистенции. Он умеренно болезнен, неподвижен. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки таза. При этом про­исходит сглаживание бокового свода влагалища, и слизистая оболочка под инфильтратом быстро теряет подвижность. Матка отдельно от ин­фильтрата не пальпируется и смещена при одностороннем параметрите в противоположную сторону, а при двустороннем — кверху и кпереди. Продолжительность дайной стадии 5-10 дней.

Инфильтрат может выходить за пределы параметрия. При распрост­ранении кпереди он прощупывается снаружи над пупартовой связкой. Благодаря внебрюшинному расположению инфильтрата верхние паль- паторная и перкуторная границы его совпадают. При перкуссии верхне­передних остей подвздошных костей на стороне поражения отмечается приглушение тона (симптом Гейтера). При переходе воспаления на око- лопузырную клетчатку инфильтрат порой распространяется по задней поверхности брюшной стенки, принимая форму треугольника с верши­ной, обращенной к пупку. Из верхнего отдела параметрия инфильтрат порой продвигается позади брюшины вплоть до почечной области. При его локализации на поверхности поясничной мышцы (парапсоит) боль­ная принимает щадящее положение: на спине с отведенной и согнутой ногой.

Течение параметрита различное. Лихорадочный период с небольши­ми периодами нормализации температуры продолжается 1-2 нед. Ин­фильтрат постепенно рассасывается, если же нет, то наблюдается его нагноение, и образуется абсцесс (на 3-4-й педеле заболевания). Темпе­ратура тела поднимается до 39 °С и выше, отмечаются значительные ко­лебания между утренней и вечерней температурой, характерны повтор­ные ознобы, выражены явления интоксикации. При влагалищном исследовании в инфильтрате обнаруживают участки размягчения, сви­детельствующие о его нагноении. Образовавшийся абсцесс может са­мопроизвольно вскрыться во влагалище, прямую кишку или мочевой пузырь, реже в брюшную полость или полость матки. В крови значи­тельно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево, резко повышается СОЭ, При угрожающем прорыве в мочевой пузырь возникают частые позывы к мочеиспусканию, в прямую кишку — тенезмы, поносы. Если гнойник не вскрыт, гной прокладывает себе путь над пупартовой связкой, через седалищное отверстие между сосудами на ягодицу, под пупартовой связкой на бедро, в околопочечную область. На месте угрожающего прорыва гнойника сначала отмечается выпячи­вание, а затем покраснение кожи и флюктуация. При подостром пара­метрите клинические проявления менее выражены, чем при остром.

 

Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза, клиничес­кой картины и лабораторных исследований. Тщательно выполненные влагалищное и ректальное исследования в большинстве случаев позво­ляют установить наличие заболевания. Гнойный параметрит диагности­руют с помощью пункции заднего свода влагалища; высокорасположен­ные и недоступные для пункции абсцессы параметрия — путем ультразвукового сканирования.

Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мо­чевой пузырь выявляют на основании исследования мочи и цистоско­пии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают, обнаружив гной в каловых массах, а также используя ректоскопию.

Лечение

Основу составляют общеукрепляю­щие, антибактериальные, десенсибилизирующие, дезинтоксикацион- ные и симптоматические средства, а также физиотерапевтические процедуры. Иногда приходится прибегать к хирургическому вмеша­тельству. Лечение проводится в стационарных условиях. Вначале обыч­но применяют антибиотики широкого спектра действия, а после опре­деления чувствительности микробной флоры к антибиотикам назначают более эффективные препараты. При недостаточной эффек­тивности терапии или отсутствии результатов через 5-7 дней антибио­тик заменяют.

При тяжелом течении процесса и отсутствии результата от исполь­зования одного антибиотика прибегают к их сочетанию, что позволяет создать широкий антимикробный спектр действия.

При тяжелых формах заболевания предпочтительнее применять ан­тибактериальные препараты, комплексно влияющие на аэробную и ана­эробную инфекцию.

Для предупреждения развития дисбактериоза, кандидоза назначают нистатин (по 250 000 ЕД 4 раза в день) или леворин (по 200 000 ЕД 4 ра­за вдень), дифлюкан 150 мг однократно и др.

Инфузионная терапия при параметрите направлена на коррекцию метаболических нарушений, борьбу с интоксикацией. Для повышения резистентности организма назначают гамма-глобулин, иммуностиму­ляторы, используют УФО крови и внутрисосудистую гелий-неоновую лазеротерапию.

При параметрите стафилококковой этиологии для повышения спе­цифической иммунологической реактивности используют антистафи- лококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, адсорби­рованный стафилококковый анатоксин.

Применяют также препараты протеолитических ферментов (трип­син и химотрипсин), супрастин, димедрол, дипразин. При сильных бо­лях показаны аиальгезирующие и седативные средства.

При образовании в параметрии абсцесса проводят оперативное лече­ние, В случае нагноения инфильтрата с целью уточнения характера экс­судата делают его пункцию через свод влагалища в месте наиболее низ­кого расположения гнойника. При появлении гноя его удаляют шприцем, полость промывают антисептическим препаратом или проте­олитическим ферментом (химопсин, химотрипсин), а затем вводят аи- тибиотики. При выпячивании заднего свода, а иногда и задней стенки влагалища показано срочное вскрытие свода с введением дренажа. Опе­рацию чаще выполняют трансвагинальным путем, реже трансабдоми­нальным или прямокишечным. Пункцию абсцесса выполняют толстой длинной иглой на шприце. После получения гноя по ходу иглы (не изв­лекая ее) скальпелем рассекают стенку влагалища и капсулу абсцесса (задняя кольпотомия). Образовавшееся отверстие расширяют и в по­лость абсцесса вводят резиновую дренажную трубку с боковыми от­верстиями (лучше Т-образную).

Лечение подострого параметрита проводят аналогично. При хрони­ческом параметрите назначают фибринолитическую терапию, свечи с лидазой, ЛФК; показаны лазеротерапия, УФО аутокрови, вибротера­пия, акупунктура, ручной массаж, бальнеотерапия. Больным хроничес­ким параметритом рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Прогноз при ранней диагностике и своевременном рациональном лечении благоприятный. При развитии хронического параметрита от­мечается нарушение локальной гемодинамики и функции органов таза.

Профилактика параметрита заключается в предупреждении инфек­ционно-воспалительных осложнений после абортов и родов, а также ги­некологических заболеваний; в борьбе с внебольничными абортами; в рациональном ведении родов и послеродового периода; в своевремен­ном лечении послеродового и поелеабортного эндометрита.