Предлежание плаценты. Как быть?

Предлежание плаценты — аномалия прикрепления плаценты в области нижнего маточного сегмента. При этом часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. При указанном располо­жении плацента расположена ниже предлежащей части плода, т.е. на пути его рождения. В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7-8 см и более.

Классификация

Различают:

• полное предлежание плаценты  — внут­ренний зев полностью прикрыт плацентой;
• частичное предлежание плаценты — внутренний зев частично перекрыт плацентой;
• краевое предлежание плаценты  — край плаценты располагается у края внутреннего зева;
• низкое предлежание плаценты — плацента имплантируется в ниж­нем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Причины

Факторы, предрасполагающие к предлежанию плаценты.

• Плодовой фактор — неполноценность плодного яйца, снижение его протеолитических свойств.
• Маточный фактор (генитальный) — атрофические и дистрофи­ческие процессы в слизистой оболочке матки.
• Экстрагенитальный фактор — хронические заболевания, вызыва­ющие нарушения кровообращения в органах малого таза (заболе­вания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, различные инфекции и интоксикации).

Симптомы

Клиническая картина предлежания плаценты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: высокое стояние предле­жащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное положение или та­зовое предлежание плода.

Основным симптомом предлежания плаценты является кровотече­ние. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслой­кой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента проис­ходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки (поскольку плацента не обладает способностью к сокращению), в ре­зультате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участка плаценты — ворсинки пла­центы отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосу­дов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская. Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты.

При разрыве плодных оболочек плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается, поэтому во время родов кро­вотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и ме­ханического прижатия края плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты невозможно самопроиз­вольное прекращение кровотечения, так как по мере сглаживания шей­ки матки плацента продолжает отслаиваться. Кровотечение при предле­жании плаценты имеет свои особенности. Оно чаще возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор (безболез­ненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечений при пред­лежании плаценты является их повторное появление, что способствует прогрессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравнительно небольшое кровотечение во время родов может привести к клинической картине геморрагического шока и гипоксии плода. Вре­мя появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, поэтому кровотечение во вре­мя беременности чаще возникает при полном, чем при частичном пред­лежании плаценты, хотя это не является правилом.

Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 30-35 нед. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от пло­щади отслоившейся плаценты. Теряемая при этом кровь всегда принад­лежит матери, за исключением тех крайне редких случаев, когда одновременно с отслойкой плаценты почему-либо происходит ее разрыв, что может привести к потере крови у плода.

Диагностика

При диагностике  следует принимать во внимание особенности акушерско-гинекологического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительных процессов в матке и придатках, послеабортных и послеродовых заболе­ваний, аномалий развития матки, перенесенных абортов и операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение), дисфункций яични­ков; беременность нередко протекает с угрозой ее прерывания.

При наружном акушерском исследовании беременной (роженицы) предлежа­ние плаценты можно заподозрить при неправильном положении плода (поперечное, косое) или тазовом его предлежании, высоком расположе­нии предлежащей части плода над входом в таз.

При пальпации предле­жащей части (головки) она ощущается менее четко, как бы через губча­тую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовый конец.

Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты, — появление безболезненного кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине бере­менности.

Наиболее информативным методом диагностики предлежания пла­центы является УЗИ. Ложноположитель­ные результаты могут наблюдаться при пере растянутом мочевом пузы­ре, поэтому УЗИ нужно повторить при опорожненном мочевом пузыре. Более достоверные результаты дает трансвагипальная эхография.

Лечение

Если предлежание плаценты выявлено в первой половине беремен­ности и отсутствуют кровяные выделения, то беременная может нахо­диться под наблюдением врачей женской консультации. Пациентку не­обходимо проинформировать о возможности кровотечения и ее поведении при этом. Беременная должна четко знать, в какой стационар ей обращаться в случае появления кровотечения, обязательно предус­матривается способ транспортировки. Необходимо, чтобы дома бере­менная соблюдала определенный режим (исключаются физическая нагрузка, поездки, половая жизнь), раз в 3-4 нед проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты. При выявле­нии предлежания плаценты во второй половине беременности, особен­но при полном предлежании плаценты, пациентка должна находиться в стационаре. При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгировать до 36-37 нед, а далее — в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Если предлежание плаценты сохраняется, необ­ходимо избрать адекватный метод родоразрешения.

При боковом или краевом предлежании плаценты, если нет других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, та­зовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, пожилая первородя­щая), можно подождать спонтанного начала родовой деятельности, применив раннюю амниотомию. При появлении кровотечения после амниотомии ставится вопрос об оперативном родоразрешении (кесаре­во сечение).

Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 нед рекоменду­ется лечение, направленное на пролонгирование беременности (до 37-38 нед). Назначают строгий постельный режим и лечение, направ­ленное на сохранение беременности (спазмолитики,адреиомиметики, магния сульфат), антианемическую терапию. Рекомендуют препара­ты железа, поливитамины, по показаниям проводят переливание свежезамороженной плазмы.

Одновременно назначают дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, симптоматическую тера­пию. Если нет уверенности в пролонгировании беременности до 36 нед, то для профилактики развития дистресс-синдрома при рождении плода беременным показано введение глюкокортикоидов.

Если при не­полном предлежании отсутствуют кровяные выделения и сопутствую­щая акушерская патология, при головном предлежании возможно вес­ти роды через естественные родовые пути. Аналогичной же тактики придерживаются тогда, когда с началом родовой деятельности при не­полном предлежании плаценты появляются кровяные выделения. При установившейся родовой деятельности и прижатой головке или при появлении кровянистых выделений показано раннее вскрытие плодного пузыря.  Раз­рыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плацен­ты, опускающаяся же в таз головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям таза. Совокупность этих явлений приводит к прекращению кровотечения и способствует в дальнейшем физиологическому течению родов, После вскрытия плодного пузыря (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается, если головка опускается во вход в таз. При слабой родовой деятельнос­ти, глубокой недоношенности (маленькая головка) кровотечение часто продолжается и после вскрытия плодных оболочек. При слабых схват­ках для остановки кровотечения и усиления сократительной активнос­ти матки следует не только вскрыть плодный пузырь, но и начать ка­пельное внутривенное введение окситоцина.

В III периоде родов имеется опасность кровотечения вследствие на­рушения процесса отслойки плаценты или разрыва шейки матки. Изве­стно, что нижний сегмент матки сокращается хуже, чем тело матки, осо­бенно когда там прикрепляется плацента. На месте прикрепления плаценты выражены маточные сосуды. Кроме того, при предлежании плаценты часто наблюдается плотное или истинное ее приращение. С профилактической целью в момент врезывания (прорезывания) го­ловки плода проводится внутривенное одномоментное введение окси­тоцина (1 мл — 5 ед.) или метилэргометрина (1 мл 0,02% раствора). Не­обходимо после рождения последа осмотреть шейку матки с помощью зеркал. При кровотечении из матки производят ручное отделение пла­центы и выделение последа, а затем — осмотр шейки матки с помощью зеркал. В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обус­ловленные постгеморрагической анемией (слабость, головокружение, головные боли), субинволюция матки. Ввиду анемизации родильницы, хирургических вмешательств во время родов, возможного травматизма шейки матки, низкого расположения плацентарной площадки сущест­вует реальная опасность возникновения послеродовых септических за­болеваний, инфекций мочевого тракта.