Вывихи плеча

ВЫВИХИ ПЛЕЧА

 

Под вывихом понимают полное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Составляют до 60% всех травматических вывихов. Такая частота объясняется анатомическими особенностями сустава: головка плеча имеет шаровидную форму и по своим размерам крупнее суставной впадины в 5-6 раз. В большинстве случаев вывих плеча происходит при непрямой травме: при падении на вытянутую вперед и отведенную руку. Реже вывих плеча происходит от прямого действия силы на поверхность плечевого сустава.

Различают вывихи:

1. передние (подклювовидный, подключичный),
2. задние (подакромиальные. подостные).
3. нижние (подмышковый, подкрыльцовый).

Чаще встречаются передние вывихи (75%), и очень редко (2%) наблюдаются задние вывихи. По времени возникновения вывихи делят на: свежие (3-5 суток), несвежие (до 3 недель), застарелые (свыше 3 недель).

Клиника.

1. Сильные боли и невозможность активных движений в плечевом суставе.
2. При попытке произвести пассивное движение в плечевом суставе ощущается «пружинящее» сопротивление.
3. Область плечевого сустава на больной стороне уплощена по сравнению со здоровой.
4. При ощупывании на месте головки под дельтовидной мышцей определяется западение.
5. Головка плеча чаще всего прощупывается под клювовидным отростком при передних вывихах и в подмышечной впадине при нижних вывихах.

Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или отдельный нерв, могут быть сдавлены сосуды. Поэтому осмотр больного завершается обследованием пульса и определением чувствительности на участках кожи. Нередко при вывихах плеча наблюдается отрыв большого бугра, перелом края суставной поверхности лопатки, клювовидного отростка, головки и шейки плеча. Поэтому перед вправлением обязательно рентгенологическое исследование плечевого сустава.

 

Лечение.

Вывих плеча устраняется в порядке неотложной помощи, обязательно под общим обезболиванием.

Существует много способов вправления плеча. Все они делятся на рычаговые и физиологические. Вывих можно вправить вытяжением и рычагоподобными воздействиями (способ Кохера), вытяжением с применением внешних усилий (способ Мухина), вытяжением с использованием веса конечности (способ Джанелидзе – физиологический). Иногда применяются способ Мота и Купера (Гиппократа). Выбор способа вправления вывиха плеча зависит от его вида и времени, прошедшего с момента травмы. При свежих вывихах оправдан способ Джанелидзе, при несвежих – способы Кохера, Мота, Купера, Гиппократа.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму и проводят внешнюю иммобилизацию. Для иммобилизации применяют гипсовую лонгету или торако-брахиальные повязки. Срок иммобилизации устанавливается индивидуально, у лиц активного возраста он составляет 4 недели. Пожилым людям руку подвешивают на мягкой косынке с валиком в подмышечной впадине на 1,5-2 недели.

С 3-4 дня начинают физиотерапевтическое лечение и ЛФК. После снятия повязки или лонгеты назначают массаж, аппликации парафина, озокерита, грязи, а также электростимуляцию мышц. В неосложненных случаях трудоспособность восстанавливается через 2-4 месяца.

При невправимых вывихах плеча показано открытое вправление под наркозом. При застарелых вывихах плеча лечение начинают с попытки вправления под наркозом с миорелаксантами. При неудаче следует прибегнуть к оперативному лечению.

 

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА.

Является одним из осложнений первичного травматического вывиха, составляя 20-60% от частоты первичной патологии. Наиболее часто встречается в возрасте 18-25 лет. Причины:

• неадекватное лечение (плохое обезболивание, травматичные методы вправления, малые сроки иммобилизации);
• дисплазия плечевого сустава.

В патогенезе ведущая роль принадлежит нейромышечному дисбалансу, повреждениям капсульно-связочного аппарата и labrum glenoidale, импрессионному перелому большого бугорка плечевой кости, последний ведет к так называемому патологическому повторяющемуся вывиху плеча. Изменения в тканях сустава, возникшие при предыдущих вывихах, способствуют появлению новых вывихов.

Постановка диагноза:

1. Анамнез. Повторный вывих возникает в сроки от 3-6 месяцев до 2 лет и более. С каждым последующим вывихом травмирующая сила уменьшается и вывих может произойти при обычном движении руки. Частота повторных вывихов достигает нескольких десятков.
2. Клиника:

• боль, чаще ноющего характера в области плечевого сустава,
• гипотрофия мышц плечевого пояса,
• специфические симптомы:

1. симптом Вайнштейна. Ограничение наружной ротации плеча при его отведении до прямого угла.
2. Симптом Бабича. Ограничение пассивных движений в плечевом суставе в результате защитно-рефлекторной мышечной контрактуры.
3. Симптом «ножниц». При поднимании рук вверх больная рука отстает, что видно при наблюдении сбоку.
4. Симптом контрольной ленты. При выполнении теста Вайнштейна со стороны спины натягивают горизонтально ленту, при этом плечо на стороне поражения отклоняется выше ее уровня.
5. Rg-диагностика
6. локальный остеопороз,
7. сглаженность контуров передненижнего ободка суставного отростка лопатки,
8. вдавленный дефект (импрессионный перелом) позади вершины большого бугорка.

 

Лечение.

Консервативные методы малоэффективны (ЛФК, массаж, электростимуляция мышц плеча и надплечья).

Разработаны многочисленные методы оперативного лечения.

Группы вмешательств:

1. Операции на капсуле сустава. Основа методов – иссечение лоскута из растянутой суставной капсулы с последующей капсулоррафией.
2. Создание связок, фиксирующих головку плеча. Известно более 110 модификаций.

• операция транспозиции и тенодеза двуглавой мышцы плеча по методу А.Ф. Краснова. Цель операции – путем перемещения (транспозиции) сухожилия длинной головки бицепса кпереди, под костную створку большого бугорка (тенодез) создать дополнительную связку плечевой кости, подобно круглой связке головки бедра;

 

 

3. Операции на мышцах.

• операция Андреева (Бойчев-II). Отсекается часть клювовидного отростка с прикрепляющемуся к нему мышцами и этот костно-мышечный комплекс проводят под сухожилием подлопаточной мышцы, фиксируя на прежнее место.
• Операция Вайнштейна. Напоминает операцию Андреева, только здесь за сухожилие подлопаточной мышцы подводится длинная головка двуглавой мышцы плеча, при этом рассекается сухожилие подлопаточной мышцы, а после фиксации за ней сухожилия бицепса сшивается вновь.

4. операции на костях. Их 2 группы. Цель одних – восстановление костных дефектов или создание артроризов – дополнительных костных упоров, выступов, ограничивающих подвижность плечевой кости, цель других – ограничение наружной ротации плеча, уменьшающей возможность вывиха, производится субкапитальная ротационная остеотомия.
5. Комбинированные операции. Сочетание как операций на мягких тканях области плечевого сустава, так и операций на мягких тканях и костных структурах.