Просто о кесаревом сечении

Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке, но возникают случаи, когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке).

Для подготовки к плановому кесареву сечению осуществляют дородовую госпитализацию женщин, которые относятся к группе риска. Дородовая госпитализация дает возможность тщательно обследовать беременных, оценить состояние плода, провести лечебные мероприятия в процессе предоперационной подготовки, выбрать срок и метод оперативного родоразрешения, определить вид наркоза и состав хирургической бригады. Плановое кесарево сечения — это большой плюс как для матери, так и для плода.

Кесарево сечение во время родов проводится, преимущественно, в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются:

1. кровотечения при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке;
2. угроза разрыва матки или начавшийся разрыв;
3. тяжелые осложнения гестоза (отслойка сетчатки, острая почечная недостаточность, эклампсия, кровоизлияние в мозг и др.);
4. некупирующийся отек легких при митральном стенозе и др.

Противопоказаниями к кесареву сечению являются :

1. потенциальная или клинически выраженная инфекция
2. неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода.)
3. наличие предварительных попыток влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), однако при наличии жизненно важных показаний у матери данные противопоказания утрачивают свое значение.

Обезболивание.

Наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии. При плановой операции широко применяют эпидуральную анестезию. Допускается использование местного инфильтрационного обезболивания и внутривенной анестезии со спонтанной вентиляцией легких.

При проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 минут, так как более длительная общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния ребенка.

Существуют два вида операций: абдоминальное (через брюшную стенку ) кесарево сечение и влагалищное кесарево сечение.

Влагалищное кесарево сечение применяют для прерывания беременности по медицинским показаниям при нежизнеспособном плоде (срок беременности от 91 до 154 дней), а также у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, когда дальнейшее ее сохранение представляет опасность для здоровья и жизни больной.

При абдоминальном кесаревом сечении разрезают все слои передней брюшной стенки (чрезбрюшинное абдоминальное классическое или корпоральное) или сохраняют целость брюшины (внебрюшное, экстраперитонеальное). Особое внимание следует заострить на оперциях :

1. корпоральное кесарево сечение
2. кесарево сечение в нижнем сегменте матки
3. экстраперитонеальное и малое кесарево сечение.

Корпоральное кесарево сечение в настоящее время  используется в тех случаях, когда доступ к нижнему сегменту матки невозможен или нецелесообразен, а также при :

• выраженном спаечном процессе и варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки
• при наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения
• при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки
• при наличии в шейке или области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла либо выраженных деструктивных (рубцовых) изменений после ушивания свищей
• при необходимости последующего удаления матки (рак шейки матки, опухоли матки и ее придатков и др.)
• при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки
• при сросшейся двойне
• несвоевременно выявленном поперечном положении плода
• у умирающей женщины при живом плоде
• при требовании очень быстрого родоразрешение

В современном мире наиболее часто применяется кесарево сечение в нижнем сегменте матки . Преимуществами данного вида операции являются меньшая операционная травма и кровопотеря, так как разрез выполняют в малососудистой зоне и при этом не нарушается архитектоника миометрия; более легкое ушивание разреза на матке; лучшее заживление раны с более прочным формированием рубца на маточной стенке; лучшая перитонизация (закрытие дефекта брюшиной), поскольку кишечник и сальник не прилежат к линии шва, что предупреждает образование спаек; ⇓ количество инфламаций (воспалений) после операции.

Для проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом, реже — продольным разрезом между лоном и пупком. Надлобковый поперечный разрез имеет явные преимущества: рубец после него более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины; больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебитов и других осложнений в послеоперационный период. Кроме того, создается достаточная видимость операционного поля, обеспечивающая условия для работы хирурга и бережного извлечения ребенка.

Важным этапом кесарева сечения является бережное извлечение плода из матки. При головном предлежании наиболее бережным является прием, когда в полость матки вводят правую руку (II-V пальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди, в результате происходит разгибание и рождение головки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. При сложном извлечении головки плода можно использовать ложку акушерских щипцов, с помощью которой головку выводят в операционную рану. Иногда при затруднении выведения головки хирург вынужден сделать дополнительное рассечение в средней части передней стенки матки, то есть выполнить Т-образный разрез, который является таким же неблагоприятным, как и при корпоральном кесаревом сечении. При тазовом предлежании ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают ближнюю ножку, поворачивают плод, а затем извлекают его. В том и другом случае головку через разрез в матке выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре-Лашапель, применяемому при влагалищном родоразрешении. После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02%-го раствора метилэргометрина и налаживают капельное внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина.

Потягиванием за пуповину отделяют и удаляют послед. Стенки полости матки проверяют рукой или тупой большой кюреткой, удаляя оставшиеся обрывки оболочек, сгустки крови или кусочки плаценты, если таковые остались в матке, а затем протирают марлевой салфеткой. Перед зашиванием раны на матке необходимо убедиться в достаточной проходимости шейки для оттока лохий (выделения после родов) в послеродовый период.