Малигнизация язвы

Малигнизация язвы

Перерождение язвы в рак в настоящее время оспаривается некоторыми учеными, но отечественные хирурга признают такую возможность при язвенной болезни желудка.

Необходимо помнить, что диагностика малигнизации язвы строится в основном на изменениях клинического течения хронической язвенной болезни. Больные начинают отмечать изменение болевого симптома, потерю аппетита, отвращение к мясной пище, слабость, утомляемость, резкое похудение.

При осмотре, учитывая жалобы больного, необходимо определить состояние лимфатических узлов: надключичных, подмышечных, тазовой клетчатки при ректальном исследовании. Наличие плотных, малоподвиж­ных лимфатических узлов говорит о возможном метастатическом их пора­жении.

При рентгенологическом исследовании необходимо помнить, что язвы более 2 см в диаметре подозрительны на малигнизацию, особенно язвы, локализующиеся по большой кривизне и в верхней трети тела желудка.

Решающим в диагностике является ФГС с прицельной биопсией из нескольких точек язвенного кратера.

Лечение оперативное — субтотальная резекция желудка или гастрэкто­мия с удалением большого и малого сальников.

Пилородуоденальный стеноз

Пилородуоденальный стеноз

Стеноз выходного отдела желудка развивается в результате рубцовой деформации и сужения в процессе заживления язвенного дефекта пил орического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Это осложнение развивается при длительно существующих и часто рецидиви­рующих язвах.

Сужение выходного отдела желудка вызывает нарушение эвакуации пищевых масс, задержку пищи в желудке. На ранних стадиях формирования стеноза это вызывает усиленную, глубокую перистальтику желудка. Со временем мышечная сила ослабевает и наступает расширение желудка (гастроэктазия).

Клиника и диагностика. В клиническом течении стеноза различают три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсиро­ванную.

Компенсированная стадия проявляется чувством полноты и тяжести в эпигастрии, возникающим после еды. При рентгенологическом исследова­нии желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика его усилена, выходной отдел сужен, эвакуация из желудка происходит в обычные сроки или замедлена до 6-12 часов.

В сталии субкомпенсации усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, появляется отрыжка тухлым вследствие длитель­ной задержки пищи в желудке. Часто бывает рвота по вечерам пищей, принятой накануне или утром. Рвота приносит выраженное облегчение, что заставляет больных самостоятельно вызывать ее. Отмечается умерен­ное похудение. При обследовании больного определяется «шум плеска» в желудке натощак (при колебании передней брюшной стенки в эпигастрии возникает шум плеска жидкости в сосуде). При зондировании из желудка выделяется большое количество содержимого и пищи.пилородуоденальный стеноз, язвенный пилородуоденальный стеноз, пилородуоденальный стеноз лечение пилородуоденальный стеноз, язвенный пилородуоденальный стеноз, пилородуоденальный стеноз лечение

Основное значение придается рентгенологическому исследованию. Желудок расширен, содержит большое количество жидкости натощак, перистальтика его ослаблена. Эвакуация из желудка через суженный пилородуоденальный канал наступает не сразу, замедленна. Через 6-12 часов в желудке остается контрастное вещество, через 24 часа желудок свободен от контраста.

При ФГС отмечается наличие пищи и жидкости в желудке, его расши­рение, сужение привратника или выходного отдела луковицы двенадцати­перстной кишки (для аппарата непроходим).

Некомпенсированная стадия стеноза характеризуется постоянной тяжестью в эпигастрии, ежедневной (иногда многократной) рвотой. Больные вынуждены сами вызывать рвоту для облегчения состояния. На­растает Похудение. Многократная рвота приводит к серьезным водно- электролитным нарушениям вплоть до судорог — желудочная тетания.

При осмотре бросается в глаза резкое снижение питания больного, в эпигастральной области отмечается баллонообразное вздутие (за счет пере­полненного желудка). При пальпации определяется «шум плеска” в желудке.

При рентгенологическом исследовании наблюдается выраженное расширение желудка, перистальтика ослаблена, контрастная масса задержи­вается в желудке более 24 часов.

При ФГС — перерастянутый желудок с большим количеством жид­кости и пищи с гнилостным запахом, не перистальтирует, привратник сужен до точечного.

При субкомпенсированном и декомпенсированном пилородуоденальных стенозах развиваются выраженные нарушения всех видов обмена в организме. Это приводит к уменьшению электролитов и белка крови.

Лечепие. При стенозе выходного отдела желудка необходимо опера­тивное лечение.

Большое значение имеет предоперационная подготовка больного, которая должна быть комплексной и направленной на ликвидацию:

а)  волемических нарушений — введением белковых препаратов, соле­вых растворов;

б)  недостатка питания — парентеральным питанием из расчета суточ­ной потребности;

в)    язвенного процесса — противоязвенной терапией;

г)    нарушений моторики желудка — промыванием желудка 2-3 раза в день щелочными растворами, назначением средств, улучшающих сократи­тельную деятельность гладкой мускулатуры (стрихнин, церукал, бензо- гексоний и др.).

В последнее время для более быстрой и полноценной подготовки производят пневмодилатацию суженного привратника специальным бал­лонным зондом, проведенным через суженный привратник.

После нормализации показателей белкового и водно-электролитного обменов, восстановления функции жизненно важных органов возможно оперативное лечение. Выполняются все виды операций в зависимости от локализации язвы. СП В необходимо дополнять дренирующей операцией.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют восстановле­нию белкового и водно-электролитного обменов, моторики желудочно- кишечного тракта.

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы

Пенетрирующая язва характеризуется проникновением язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы — печень, поджелудочную железу, малый сальник, поперечно-ободочную кишку и др.

Наиболее часто пенетрация происходит в малый сальник и в головку поджелудочной железы.

В диагностике пенстрации первоочередное значение имеет изменение ритма и выраженности болевого симптома. Эти изменения зависят прежде всего от органа, в который проникла язва. При пенстрации боли, как пра­вило, усиливаются, становятся постоянными и не снимаются обычными лечебными средствами. Изменяется и иррадиация болей. При пенетрации в поджелудочную железу боли носят опоясывающий характер, в малый саль­ник — иррадиируют в грудную клетку слева, в область сердца. Проявлением пенетрации язвы может быть клиника другого заболевания (хронический холецистит, панкреатит).

При пенетрации язвы в полый орган — поперечно-ободочную и сигмовидную кишки, желчные пути — наблюдается клиника желудочной фистулы. При пенетрации в желчные пути появляется клиника холецистита или холангита, желудочно-толстокишечная фистула проявляется отрыжкой и рвотой с каловым запахом, частым жидким стулом непереваренной пищей, привод ящим больного к истощению.

Пенетрация язвы часто сопровождается желудочно-кишечным крово­течением.

Лечение оперативное одним из разобранных способов в зависимости от локализации язвы. При формировании фистулы — ее разделение и опера­ция по поводу язвенной болезни.

Перфорация язвы

Перфорация язвы

Это осложнение встречается у 7% больных.

Перфорация язвы может быть открытой — в свободную брюшную полость и прикрытой.

Перфорируют чаще всего язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем препилорические язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку.

Перфорация язвы происходит, как правило, на фоне обострения забо­левания, но может наступить и у людей, , не имевших ранее симптомов язвенной болезни (частота «немой» язвы составляет 20%).

При открытой перфорации язвы происходит истечение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита.

Клиника открытой перфорации довольно типична. В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода:

I период — первичного шока — длится 3-6 часов. Его продолжитель­ность зависит от величины перфоративного отверстия и количества содер­жимого, изливающегося в свободную брюшную полость. Первое проявле­ние перфорации — внезапно возникшая резкая, постоянная, «кинжальная» боль в эпигастральной области. Боль настолько сильна, что может вызвать тяжелый абдоминальный шок с коллапсом и потерей сознания. В это время больной как бы «прикован» к тому месту, где его застала перфорация язвы. Постепенно боль распространяется по правой половине живота, охватывая всю брюшную полость. Интенсивность болей несколько уменьшается, хотя остается настолько сильной, что заставляет больного принимать вынужден­ное положение — лежа на правом боку с приведенными к животу ногами (свернувшись «калачиком»). Характерная иррадиация болей в надключич­ные и лопаточные области связана с раздражением окончаний диафраг­мального нерва. Боль усиливается при глубоком дыхании и при малейшем движении.

При осмотре бросается в глаза бледное, испуганное лицо больного, покрытое холодным потом.

При обследовании больного (в первые часы заболевания) может отме­чаться брадикардия до 50-60 уд. в 1 мин — вагусный пульс или умеренная тахикардия 80-90 уд. в 1 мин. Артериальное давление снижено.

При дыхании отмечается неподвижность передней брюшной стенки, дыхание поверхностное, учащенное.

При пальпации ощущается резкое напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный” живот. Этот симптом наблюдается у 95-98% больных.

Определяются положительные симптомы раздражения брюшины — Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (скольжения).

Один из важных признаков прободения полого органа — наличие свободного газа в брюшной полости. Этот симптом выявляется при перкус­сии исчезновением печеночной тупости (в проекции печени у 65-70% больных отмечается тимпанит). При небольшом количестве свободного газа в брюшной полости печеночная тупость может уменьшаться или вовсе не изменяться.

Важным звеном в диагностике перфоративной язвы является рентге­нологическое исследование брюшной полости. При обзорной рентгено­скопии (рентгенографии) брюшной полости стоя у 75-80% больных опре­деляется дугообразная полоска свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. При наличии спаечного процесса между печенью и диафраг­мой или небольшого перфорационного отверстия этот симптом может отсутствовать.

Определенное значение имеет фиброгастроскопия. При наличии глу­бокой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и соответствующей клинике диагноз перфорации более оправдан. Так как во время ФГС про­изводится инсуфляция воздуха в желудок и двенадцатиперстную кишку, то после исследования могут появиться симптомы, характерные для наличия свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости, рентгенологические признаки).

Лабораторные показатели могут быть нормальными.перфорация язвы, перфорация язвы симптомы, перфорация язвы желудка

П период — “мнимого» благополучия — длится 6-12 часов. В результате адаптации к агрессии, разведения соляной кислоты экссудатом в брюшной полости резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Этому периоду соот­ветствует наибольшее число диагностических и тактических ошибок.

В клинике начинают превалировать нарастающие симптомы перито­нита и интоксикации. У больною .появяяртся эйфооияг беспокойство. Нарастают тахикардия и лейкоцитоз. Продолжают нарастать симптомы разлитого или ограниченного перитонита.

Динамическое наблюдение за больным, лабораторный и рентгеноло­гический контроль, инструментальные методы исследования позволяют правильно поставить диагноз и определить тактику лечения.

Важную роль может сыграть лапароскопия, При локализации язвы ни передней стенке этот метод позволяет обнаружить перфоративное отверстие, при локализации на задней стенке — наличие специфического выпота (желчного) при неизмененном желчном пузыре.

Ill период — перитонита — наступает после 12 часов. Развивается про­грессивное ухудшение состояния больного, нарастают симптомы интоксикации (гипертермия, тахикардия, многократная рвота, олигурия и т.д.). и перитонита (парез кишечника, наличие жидкости в брюшной полости). Снижается артериальное давление вплоть до коллапса.

Несмотря на яркую клиническую картину перфорации, в отдельных случаях ее необходимо дифференцировать с другими острыми заболевания­ми органов брюшной полости — острым холециститом и панкреатитом, острым аппендицитом (см. соответствующие разделы). Необходимо отме­тить, что правильная дифференциальная диагностика базируется на глубо­ком анализе истории заболевания, клинических проявлений и клинического обследования.

Если в ближайшее время перфоративное отверстие прикрывается пленкой фибрина либо соседним органом (печенью, большим сальником), то говорят о прикрытой перфорации язвы. Этот вариант клинического течения перфоративной язвы имеет свои особенности.

Сходные симптомы имеет перфорация язвы задней стенки желудка — прободение в сальниковую сумку.

Начало развития заболевания типично: «кинжальные” боли, но дли­тельность их значительно меньше и картина абдоминального шока, как правило, не развивается или не выражена. Очень скоро боли стихают и становятся незначительными и локальными — в эпигастрии или правом подреберье.

Если нет спаечного процесса в области Винцлова отверстия, то при перфорации язвы в сальниковую сумку появляются и постепенно нарастают умеренные боли в правом латеральном канале и подвздошной области (за счет отекания содержимого сальниковой сумки). При такой картине больные очень часто оперируются по поводу острого аппендицита. При данном варианте осложнения может не быть свободного газа в брюшной полости и печеночная тупость сохраняется. В этой ситуации первостепен­ное значение в диагностике имеют ФГС, лапароскопия.

В последующем могут развиваться симптомы абсцесса брюшной полости или сальниковой сумки, разлитого перитонита.

Лечение. Необходимо отмстить, что оперативному лечению перфора­тивной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должна предшествовать предоперационная подготовка, тем более интенсивная, чем выраженней явления перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость так же, как и при­крытая перфорация, является абсолютным показанием к операции.

Наиболее простой метод оперативного лечения — ушивание или иссе­чение с последующим ушиванием перфоративной язвы двухрядными шелковыми швами в поперечном направлении. При невозможности ушить перфоративную язву (вследствие выраженной инфильтрации стенок, большого перфоративного отверстия) она закрывается прядью сальника с прошиванием последнего в язве.

Если нет признаков перитонита (прошло менее 6 часов) и позволяют состояние больного и квалификация хирурга, возможно выполнение радикальных операций: резекции желудка, ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой по Микуличу или с другой дренирующей операцией.

Послеоперационное ведение больного направлено на дезинтоксика­цию, лечение перитонита, профилактику осложнений со стороны желу­дочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение

При язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными. По выраженности кровотечения разделяют на умеренные и профузные. Источником кровотечения являются аррозированные сосуды в язве (артерии, вены, капилляры).

Кровотечения вызывают расстройства гемодинамики, которые, в свою очередь, могут вызвать выраженные нарушения функций жизненно важных органов и систем — вплоть до геморрагического шока.

Статья опубликована при поддержке интернет-сайта «Блог студента-медика«.Подробнее смотрите на сайте, который располагается по адресу: http://sergeypolyakov.ru

Клиника. Клинические проявления язвенного желудочно-кишечного кровотечения зависят от массивности кровопотери и ее длительности. При небольших кровотечениях (около 50 мл) клинические проявления скудные и могут выражаться лишь в изменении окраски кала — черный оформлен­ный кал. При более значительных кровотечениях появляется дегтеобраз­ный кал — мелена, возможна рвота желудочным содержимым вида «кофей­ной гущи». При массивных кровотечениях появляется обильная рвота свежей кровью со сгустками, наблюдается резкое расстройство гемодинамики.

Диагностика. При опросе больного выявляют жалобы на слабость, головокружение, потерю сознания, рвоту с примесью крови, черный’стул. Чаще всего удается выявить «желудочный анамнез».

Во время осмотра отмечают бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардию, возможна гипотония. При обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на перчатке следов оформленного черного кала или мелены — явный признак желудочно-кишечного кровотечения. При незначительных кровотечениях исследуют кал на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

При лабораторном исследовании отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина в зависимости от тяжести кровотечения:

Классификация степеней кровопотери

Показатель Степень кровопотери
кровопотери 1 легкая II средняя III тяжелая
Количество эритроцитов на л >3,5.10“ (3,5-2,5).10“ <2,5.10“
Уровень гемоглобина, г/л >100 83-100 <83
Част(*га пульса в 1 мин до 80 80-100 выше 100
Систолическое АД, мм рт.ст. >110 110-90 <90
Гематокритнос число, % >30 25-30 <25
Дефицит глобулярного объема, % от должного до 20 от 20 до 30 30 и больше

 

В диагностике желудочно-кишечного кровотечения ведущее место принадлежит экстренному эндоскопическому исследованию. ФГС позволя­ет обнаружить не только источник кровотечения, но и факт его продолже­ния в момент осмотра, а также вероятность возобновления в ближайшее время (большой тромбированный сосуд в язве, сгусток крови, прикрываю­щий дно язвы, и др.).

В последние годы широкое распространение получили лечебные эндо­скопические манипуляции, направленные на остановку кровотечения, — введение в слизистую вокруг кровоточащей язвы вазоконстрикторов, ап­пликация пленкообразующих и клеевых препаратов на язвенный дефект, диатермокоагуляция, коагуляция язвенного дефекта лазерным лучом. Эти манипуляции могут быть применены как окончательные гемостатические процедуры при незначительных и умеренных кровотечениях и как средство временного гемостаза для подготовки больного к операции.желудочно кишечное кровотечение, помощь при желудочно кишечном кровотечении, желудочно кишечное кровотечение симптомы

Лечение. Лечебная тактика в отношении больных с язвенными желу­дочно-кишечными кровотечениями в настоящее время активно-выжида­тельная.

При поступлении больного в стационар определяется степень крово­потери. При 1 и II степенях проводится эндоскопическое исследование в приемном покос (кабинете ФГС). Если выявлено незначительное кровотечение или оно остановилось, больного переводят в палату и ирово- дят гемостатическую терапию (внутривенное введение хлорида кальция, аминокапроновой кислоты, внутримышечное введение викасола и т д.).

При опасности возобновления кровотечения в ближайшее время больного переводят в палату, проводят интенсивную предоперационную подготовку в течение 6-12 часов и оперируют.

Если поступает больной с клиникой кровотечения Ш степени, его не­медленно поднимают в операционную, наладив внутривенную инфузию в приемном отделении, проводят кратковременную интенсивную гемостатическую терапию. После стабилизации гемодинамики производят эндоскопическое исследование. При продолжающемся кровотечении больного после кратковременной интенсивной предоперационной подго­товки следует оперировать. Если в момент эндоскопии продолжающегося кровотечения нет, больного переводят в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии для активного консервативного лечения. После ликвидации анемии и расстройств гемодинамики этих больных сле­дует оперировать через 10-12 дней. При возобновлении кровотечения показана срочная операция после предоперационной подготовки,

Консервативное лечение больных с язвенным кровотечением склады­вается из введения препаратов, повышающих свертываемость крови (викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота и др.) и восста­навливающих объем циркулирующей крови — ОЦК (полиглюкин, реополи- глюкин, желатиноль, белковые препараты, препараты крови), назначения антацидных средств. В комплексе мероприятий назначают местную гемо­статическую терапию — промывание желудка ледяной водой, прием внутрь аминокапроновой кислоты.

К переливанию цельной крови необходимо относиться с осторож­ностью из-за возможности осложнений и инфицирования вирусом СПИД. Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и крове­заменителями. При потере 20% ОЦК достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.) и солевых растворов. Кровопотери 25-30% ОЦК возмещают эритроцитарной массой (половина объема) и двойным объемом кровезаменителей. Массивные кровопотери (около 40%) представ­ляют большую опасность для жизни больного. Необходимо струйное массивное введение препаратов крови и кровезаменителей в центральные вены или внутриартериально.

Оперативное лечение, если позволит состояние больного, должно быть по возможности радикальным. При язвенной болезни двенадцати­перстной кишки это иссечение кровоточащей язвы с пилоропласшкой и ваготомией (как правило, стволовой), прошивание язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки через дуоденотомическое отверстие с после­дующей пилоропластикой и ваготомией.

При локализации язвы в желудке радикальным методом будет резек­ция желудка. Если состояние больного тяжелое, то необходимо выполнять операции, направленные только на остановку кровотечения: ушивание язвы и сосуда в дне язвы, иссечение язвы передней стенки.

В последнее время у тяжелых больных рдя остановки кровотечения проводят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

В группе больных с кровотечениями из язв желудка и двенадцати­перстной кишки до настоящего времени остается высокая летальность — 15-30%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцировать язвенную болезнь часто приходится с обострением хронического холецистита и панкреатита. При этих заболеваниях приступы болей возникают, как правило, после погрешности в диете (прием жирной и жареной пиши, алкоголя).

Боли при холецистите локализуются в правом подреберье, не имеют периодичности, не исчезают после приема антацидов; отсутствует сезон­ность обострения болезни.

При обострении хронического панкреатита боли локализуются в левом и правом подреберьях, носят «опоясывающий” характер, иррадиируют в спину; сезонность болей также отсутствует.

При осмотре больных с обострением холецистита и панкреатита вы­являются признаки воспалительного заболевания и общей интоксикации: тахикардия, гипертермия и др.

При пальпации живота определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Болезненность ощущается соответственно про­екции воспаленного органа. Выявляются положительные патологические симптомы, характерные для данных заболеваний: Воскресенского, Ортнера, френикус-симптом и др. Часто можно выявить разной выраженности и распространенности симптомы раздражения брюшины, напряженный, болезненный желчный пузырь или наличие воспалительного инфильтрата в проекции воспаленного органа. Для язвенной болезни эти симптомы не характерны.

Воспалительные заболевания органов брюшной полости сопровожда­ются характерными лабораторными изменениями: увеличением количества лейкоцитов, ускорением СОЭ, амилазурией.

В тех случаях, когда невозможно провести дифференциальный диаг­ноз на основании клинических и лабораторных данных, прибегают к инст­рументальным методам обследования — рентгеноскопии желудка и две­надцатиперстной кишки, фиброгастроскопии, лапароскопии.


Яндекс.Метрика Индекс цитирования.