ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

ОСЛОЖНЕНИЯ АППЕНДИЦИТА

К основным осложнениям острого аппендицита относятся аппенди­кулярный инфильтрат, разлитой перитонит, отграниченный перитонит в виде абсцессов различной локализации (абсцессы полости малого таза, подциафрагмального пространства, межкишечный), пилефлебит (септичес­кий тромбофлебит воротной вены).

Разлитой перитонит аппендикулярного происхождения не имеет принципиальных отличий от перитонита другого генеза.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат составляет около 3% всех случаев острого аппендицита, Возникает на 2-3-е сутки после начала аппендицита. Морфологически аппендикулярный инфильтрат представляет собой кон­гломерат воспаленных спаенных органов и тканей, расположенных вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка. Клиника состоит в следующем: у больного с жалобами, характерными для острого аппендици­та, но не оперированного по различным причинам (не обращался за меди­цинской помощью, диагностическая ошибка медицинского персонала), в среднем на 3-й день в правой половине живота начинает пальпироваться плотное, резко болезненное опухолевидное неподвижное образование.

В течении аппендикулярного инфильтрата различают три периода: период формирования (до 5 суток), период сформированного инфильтрата, период рассасывания или абсцедирования. В период формирования аппен­дикулярного инфильтрата, когда присутствуют симптомы раздражения брюшины, показана аппендэктомия с тампонированием ложа червеобраз­ного отростка.

При сформированном аппендикулярном инфильтрате проводится консервативное лечение: постельный режим, щадящая диета, антибиотики, холод, пиявки, лазер. При рассасывании добавляются тепло, УВЧ.

При абсцедировании инфильтрата боль усиливается, размер инфиль­трата увеличивается, болезненность нарастает, наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, на УЗИ выявляется полость. В этом случае показано вскрытие и дренирование гнойника, чаще без удаления аппендикса.

Аппендэктомия показана через 3 недели после расбасывания инфиль­трата и через 3 месяца после вскрытия абсцесса.

Абсцесс полости малого таза

Это осложнение составляет около 1 % всех случаев острого аппендици­та. Тазовый абсцесс возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, когда образуется аппендикулярный инфильтрат с последующим абсцедированием или путем отграничения гнойного выпота при разлитом перитоните.

Клиника тазового абсцесса складывается из боли внизу хивста, болез­ненного мочеиспускания, тенезмов, наличия слизи в кале, Пальпируется болезненность над лоном, имеются лихорадка и лейкоцитоз. При пальце­вом исследовании прямой кишки отмечаются нависаике и резкая болезнен­ность передней стенки. На УЗИ определяется полостное образование. Окончательный диагноз ставится при получении гноя при пункции передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища. Абсцесс вскрывается и дренируется трубкой по ходу иглы.

Поддиафрагмальиый абсцесс

В поддиафрагмалыюе пространство гной проникает при подпеченоч­ном расположении червеобразного отростка, по правому латеральному ‘юшалу при разлитом перитоните, при прорыве абсцесса печени вследствие тромбофлебита воротной вены. Преимущественно возникакуг правосторон­ние поддиафрагмальные абсцессы, разделяясь на передние и задние.

Жалобы больных: боль в нижних отделах грудной клетки с иррадиа*» цией в предплечье, сухой кашель, слабость, озноб и потливость. Отмечается выраженная интоксикация: тахикардия, гектическая температура, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево. Определяется болезненность при пальпации межреберных промежутков (симптом Крюкова).

Наибольшее диагностическое значение имеют рентгенологические признаки: дугообразно приподнятый купол диафрагмы, реактивный выпот в плевральной полости. На УЗИ определяется наличие жидкости под диафрагмой. Окончательно диагноз ставится при получении гноя при пункции поддиафрагмального пространства.

Оперативный подход зависит от локализации абсцесса. При переднем поддиафрагмальном абсцессе Применяется внебрюшинный доступ по Клермону. При задней локализации абсцесс вскрывается внеплеврально по Мельникову или чресплеврально по Троянову.

Пилефлёбит (септический тромбофлебит воротной вены)

Пилефлебит — тяжелейшее осложнение деструктивного аппендицита. Источник пилефлебита — тромбированные вены червеобразного отростка, откуда септические тромбы заносятся током крови в брыжеечные и ворот­ную вены, вызывая тромбофлебит внутрипеченочных вен с образованием множественных абсцессов печени.

Типично для пилефлебита возникновение на второй — третий день после агшендэктомии ознобов, проливных потов, гектической температуры до 39-40°; развертывается клиника септического состояния. Появляется болезненность в правом подреберье, постепенно увеличивается болезненная печень. Возникает желтуха с печеночно-почечной недостаточностью. Постепенно нарастает портальная гипертензия с образованием асцита, увеличивается селезенка. Характерны высокие цифры лейкоцитоза с левым сдвигом лейкоцитарной формулы, из крови часто высевается микрофлора. Ультразвуковое исследование печени помогает локализовать гнойники.

Лечение состоит в назначении максимальных доз антибиотиков широ­кого спектра, препаратов специфичных для неклостридиальных анаэробов (метрогил, трихопол), антикоагулянтов Полезно канюлирование пупочной вены с целью подведения антибиотиков непосредственно в печень. При крупных абсцессах печени показано вскрытие и дренирование.

Общая летальность от аппендицита в нашей стране составляет 0,2%. Продолжительность временной нетрудоспособности после выписки из стационара — 2-4 недели в зависимости от характера работы.