Малярия (Malaria)

Малярия — протозойное трансмиссивное заболевание, сопровож­дающееся приступами лихорадки и периодами апирексии, развитием анемии, увеличением печени и селезенки; имеет рецидивирующее, иногда затяжное и хроническое течение. Передается самкой комаров рода Anopheles maculapennis.

Этиология.

Известны четыре вида плазмодиев малярии, патоген­ных для человека: PI. vivax и PI. ovale — возбудители трехдневной ма­лярии; PI. malariae — возбудитель четырехдневной малярии; PI. falciparum — возбудитель тропической малярии. При окраске по Рома- новскому-Гимзе для каждого вида плазмодиев характерны ядра руби­ново-красного цвета, голубая протоплазма, вакуоль и на некоторых стадиях развития наличие пигмента золотисто-бурого цвета, что в со­четании с изменениями морфологии пораженных паразитом эритро­цитов человека используется для идентификации возбудителя и опре­деления его вида.

Возбудитель малярии проходит сложный жизненный цикл развития со сменой хозяев: половое развитие (спорогония) происходит в орга­низме окончательного хозяина — самки комара рода Anopheles, беспо­лое развитие (шизогония) в организме промежуточного хозяина — че­ловека.

Симптомы

Яркая клиническая картина малярии обусловлена триа­дой симптомов: озноб, жар, потоотделение, последовательная смена которых характеризует малярийный приступ (пароксизм). Приступы малярии наблюдаются при всех ее видах с некоторыми клиническими нюансами. Различают четыре клинические формы малярии: трехднев­ную, тропическую, четырехдневную и овале-малярию.

Минимальный инкубационный период при тропической малярии длится 8-14 дней, при четырехдневной-3-6 недель. При трехдневной малярии, вызываемой Pl.vivax , он составляет 7-21 день, при северном штамме (PI. vivax hibernans)-6-14 мес (иногда до одного года и более). При трехдневной овале-малярии его продолжительность — 11-16 дней.

Клинические проявления малярии зависят от вида возбудителя, тя­жести течения и формы болезни. Наиболее характерным признаком малярии является смена периодов лихорадочных приступов (пароксиз­мов) и нормальной температуры (апирексии), что характерно для интермиттирующего типа лихорадки. Первое повышение температуры происходит обычно остро среди полного здоровья. Острому началу болезни может предшествовать непродолжительный (1-2 дня, реже 3- 5 дней) продромальный период, который чаще отмечается при первич­ной инфекции и проявляется общим недомоганием, мышечной слабо­стью, разбитостью, познабливанием, ломотой в мышцах и суставах, снижением аппетита, тошнотой, сонливостью, головной болью, субфеб­рильной температурой. Затем наступает типичный пароксизм, при ко­тором озноб, как правило, носит потрясающий характер; больной вы­нужден лечь в постель, старается тепло укрыться, чтобы согреться. У него стучат зубы, лицо и конечности становятся бледно-синюшными, холодными, хотя температура тела быстро повышается и достигает высоких цифр (39-40°С и выше). Фаза озноба, длящегося от 30-60 мин до 2-3 ч, сопровождается болью в пояснице, мышечной дрожью, иногда рвотой; пульс учащен, дыхание поверхностное. К концу этого периода больной согревается, лицо краснеет, кожа становится горя­чей, сухой, усиливается головная боль. Наступает вторая фаза маля­рийного приступа — период жара, длительность которого при трехднев­ной малярии составляет 6-12 ч, при четырехдневной — 4-5 ч, а при тропической растягивается на 30-40 ч. В этом периоде головная боль усиливается, отмечаются спутанность сознания, бред, возбуждение, одышка, иногда судороги, снижается АД. Через несколько часов жар сменяется фазой обильного потоотделения, температура быстро сни­жается или резко падает до нормы. Обессиленный после приступа больной засыпает. Общая продолжительность малярийного приступа 6-12 ч, при тропической малярии — до суток и более. Далее наступает период апирексии, в течение 24 или 48 ч в зависимости от продолжи­тельности эритроцитарной шизогонии у разных видов возбудителей.

Малярийные приступы обычно начинаются в одно и то же время суток, в утренние часы, что может помогать в дифференциальной ди­агностике малярии сдругими остролихорадочными заболеваниями, при которых максимальное повышение температуры наблюдается обычно во второй половине дня. У больных тропической малярией в начале болезни часто наблюдается атипичная лихорадка неправильного, по­слабляющего ремиттирующего типа, что связано с разным временем окончания генерации шизогонии у возбудителя, вследствие чего про­исходит наслоение приступов друг на друга и изменение характера температуры в течение суток. При отсутствии этиотропного лечения приступы малярии могут повторяться до 12-14 раз, а затем самостоя­тельно прекращаться (за исключением случаев тропической малярии); после чего наступает латентный период. Паразитемия в это время уменьшается, но не исчезает. В латентный период, длящийся от не­скольких дней до 2-3 мес, у части больных вновь нарастает паразите­мия и наступают ранние рецидивы малярии (один или несколько), по клинической картине похожие на первый приступ. Латентный период при трехдневной и овале-малярии может удлиняться до 6-8 мес и бо­лее, после чего вновь повторяются приступы (поздние экзоэритроци- тарные рецидивы). При тропической и четырехдневной малярии по­здние рецидивы не наблюдаются.

Наиболее выраженные клинические изменения при малярии (осо­бенно при ее рецидивах) наблюдаются со стороны селезенки, печени, ЦНС и крови. Печень и селезенка становятся увеличенными и плотно­ватыми; больше увеличена селезенка. Функциональное состояние пе­чени существенно не меняется. По современным воззрениям разви­тие цирроза печени при хронической малярии допускается только в случаях сочетания малярии с одновременным поражением печени дру­гой этиологии — вирусной, алиментарно-токсической и др. Поражения ЦНС обусловлены интоксикационным синдромом, а при тропической малярии и самим паразитом, тяготеющим к рецепторам эндотелия кро­веносных сосудов головного мозга.Позднее показано участие в их развитии иммунокомплексных процессов (отложение в почечных клу­бочках иммуноглобулинов классов М и G) с участием специфических антигенов возбудителя, что приводит иногда к развитию ХПН и нео­братимой почечной патологии.

Гемолитическая (гипохромная) анемия является обязательным при­знаком малярии, начиная с ее первых приступов; она усиливается при хронической инфекции. Снижаются количество эритроцитов и содер­жание гемоглобина. В результате усиления эритропоэза повышается количество ретикулоцитов, появляется полихроматофилия. Снижает­ся количество лейкоцитов с эозино- и нейтропенией, появляется отно­сительный лимфоцитоз, а при выздоровлении — моноцитоз. При злока­чественных формах малярии типичны нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная РОЭ.

Биохимические изменения в крови проявляются повышением не­прямого билирубина, снижением холестерина, уменьшением альбуми­нов и увеличением гамма-глобулинов, гиперкалиемией. При малярий­ном гепатите увеличивается уровень прямого билирубина, повышает­ся активность трансаминаз. При поражениях почек повышаются уров­ни креатинина и мочевины, появляются в моче белок, эритроциты, зер­нистые цилиндры.

Осложнения при малярии, ведущие к летальному исходу, наблю­даются в основном при тропической малярии. Наиболее грозным ос­ложнением является малярийная кома, которая сочетается обычно с ОПН; реже встречаются малярийный алгид, дыхательная недостаточ­ность и гемоглобинурийная лихорадка.

Малярийная кома (церебральная малярия) развивается только при тропической малярии, обычно у неиммунных лиц (у аборигенов не на­блюдается) или при поздно начатом этиотропном лечении. Во время очередного приступа после нескольких дней обычного лечения (неэти­отропного) неожиданно у больного нарушается сознание, появляется менингеальный синдром, иногда клонико-тонические судороги. Рефлек­сы повышены, появляются патологические рефлексы; затем рефлектор­ные функции угасают. Интермиттирующая температура при сопоре и коме становится постоянно высокой или неправильного типа. В крови, кроме кольцевидных форм паразита, появляются другие стадии его раз­вития, число плазмодиев быстро нарастает. Нарастают нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемия, ускоряется СОЭ.

Острая почечная недостаточность может быть самостоятельным осложнением злокачественного течения малярии или сопутствовать другим формам тропической малярии. В моче определяются высокая протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, пиурия. Наступают олигурия и анурия; в крови нарастают азотистые шлаки. Возможно разви­тие инфекционно-токсического шока , который сопровождается выраженной сосудистой недоста­точностью и снижением температуры тела до субнор­мальных цифр. Несколько чаще, чем ИТШ, при тропической малярии развивается острая дыхательная недостаточность, которая по со­временным взглядам считается респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ), при котором резко нарушается микроциркуляция в легочных альвеолах и наблюдается вторичная недостаточность выра­ботки сурфактанта. Клинически ОДН проявляется отеком легких. Гемоглобинурийная лихорадка -характеризуется острым внутрисосуди­стым гемолизом с гемоглобинурией, гемолитической желтухой и лихо­радкой. Моча становится красного или черного цвета; нарастают ане­мия, лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Гемоглобинурия приводит к разви­тию ОПН и гибели больного, если гемолиз не прекратится. Возникает она чаще всего после приема хинина у лиц, ранее беспорядочно его принимавших, в связи с развитием иммунопатологических реакций и активации ретикуло-гистиоцитарной системы. Гипогликемия возника­ет в результате усиленного потребления паразитами глюкозы, стиму­ляции секреции инсулина, снижения образования глюкозы в печени. Ей сопутствуют сдвиги в кислотно-щелочном состоянии, нарастание ацидоза, что может привести к летальному исходу. Гипогликемия при тропической малярии особенно опасна для беременных. Летальность среди них во много раз выше, чем среди небеременных женщин, боль­ных тропической малярией, в эндемических очагах. Очень тяжело про­текает тропическая малярия у детей младшего возраста, у которых часты церебральные ее формы с летальным исходом.

Диагностика основана на данных эпидемиологического анамне­за, клинических типичных проявлениях: интермиттирующая лихорад­ка, наличие гепатолиенального синдрома, анемии. При подозрении на трехдневную и четырехдневную малярию поиски плазмодиев малярии наиболее результативны в начале приступа. При тропической маля­рии кровь на плазмодии малярии следует брать чрез каждые 4 ч на протяжении всего приступа. Исследуют мазок крови и «толстую кап­лю» крови. В периферической крови снижен показатель гемоглобина, уменьшено количество эритроцитов, отмечаются ретикулоцитоз, ани- зоцитоз, пойкилоцитоз, ускорение РОЭ. Для определения степени па- разитемии число паразитов сравнивают с числом эритроцитов. Пара- зитемия 100 тыс. в 1 мкл крови и выше, равно как и пораженность па­разитами более 5% эритроцитов, прогностически неблагоприятны. Предложены тесты экспресс-диагностики тропической малярии, осно­ванные на обнаружении малярийного антигена. Разработан метод ПЦР диагностики для обнаружения ДНК малярийных плазмодиев. Имеются серологические методы диагностики малярии: РИГА, РНИФ, ИФА.

Дифференциальный диагноз малярии проводят с лептоспирозами, висцеральным лейшманиозом, бруцеллезом, тифами, гриппом, сепсисом, туберкулезом, абсцессом печени, лихорадками Денге и пап- патачи, желтой лихорадкой, болезнями системы кроветворения и дру­гими лихорадочными состояниями, протекающими с высокой темпе­ратурой, ознобами, потами, гепатолиенальным синдромом, легкой жел­тухой.

Лечение

Имеются следующие противомаля­рийные лекарственные средства:

1. 4-аминохинолины (Делагид)
2. Хинолинметанолы (хинины)
3. Фенантренметанолы (Halfan-Halofantrine).
4. Производные артемизинина (Artemizinine).
5. Антиметаболиты.
6. Комбинированные препараты (Fanzidar).
7. 8-аминохинолины (Primachine).
8. Антибиотики тетрациклинового ряда (Tetracyclin, Doxycycline).

Лечение больного малярией следует начинать немедленно при ус­тановлении диагноза или серьезном подозрении на малярию с учетом клинико-эпидемиологических данных сразу после взятия крови для исследования на кровепаразиты. Для лечения применяют наиболее доступный препарат — хлорохин (делагил), выпускаемый в таблетках по 0,5 г. Наиболее распространена следующая схема: первая доза — 1,0 г, через 6 ч еще 0,5 г; в последующие 2 дня по 0,5 г. Препарат дают внутрь после еды. Для предупреждения ранних рецидивов на протя­жении 6-8 недель 1 раз в неделю дают делагил по 0,5 г. Для радикаль­ного излечения больным трехдневной малярией после проведения лечебного курса делагилом назначают гистиошизонтотропный препа­рат примахин в дозе 0,25 мг/кг внутрь ежедневно в течение 14 дней. В тяжелых случаях делагил, выпускаемый по 10 мл 5% раствора, вводят внутримышечно (суточная доза 20 мл) и даже внутривенно капельно. При лечении хлорохином (делагилом) приступы малярии прекращают­ся через 24-48 ч, а паразиты исчезают из крови через 48-72 ч. Перед назначением препарата необходимо выяснить, принимал ли больной противомалярийные средства раньше, чтобы подобрать наиболее адек­ватное из существующих противомалярийных средств (табл. 6). Сле­дует учитывать также возможную резистентность штаммов PI. vivax к хлорохину у больных малярией, заразившихся в местностях с наличи­ем лекарственно-устойчивых возбудителей (например, в Бирме, Индо­незии, Новой Гвинее и некоторых других странах).

При тяжелом и осложнен­ном течении больные малярией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии или реанимации. Средством выбора для их лечения по-прежнему остается хинин, который следует вводить внутривенно из расчета 10-20 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема с интервалом 8 или 12 ч. Суточная доза для взрослого не должна превы­шать 2,0 г. Обязательным условием должно быть медленное введение хинина (!) в большом объеме жидкости (5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия). Введение хинина продолжают до выхода больного из тяжелого состояния, затем переходят на прием хинина внутрь до завершения полного курса лечения. Кинемакс и киноформ вводят внутривенно так же с соблюдением всех условий, как при вве­дении хинина.

Наряду с этиотропным лечением при злокачественных формах ма­лярии необходима комплексная патогенетическая терапия, которая должна включать:

• введение лекарственных средств, направленных на уменьшение воспаления, сосудистой проницаемости, аутоаллергии. Внутривен­но капельно вводится преднизолон по 30-60 мг 3 раза в день или гидрокортизон, дексаметазон в эквивалентных преднизслону дозах;
• борьбу с токсикозом, для чего вводят жидкости с большой осмоти­ческой емкостью, способствующие диурезу. Объем вводимых жид­костей должен определяться показателями диуреза, состоянием водно-электролитного баланса (особенно содержанием в крови калия и натрия), а также содержанием протеинов сыворотки крови (осо­бенно альбумина);

• введение средств для борьбы с отеком — набуханием мозга (декса- зон внутривенно, глицерол внутрь), ацидозом (5% раствор бикар­боната натрия должен вводиться до появления щелочной реакции мочи);
• оксигенотерапию.

Эпидемиология и профилактика

Препаратом выбора для профилактики малярии в настоящее вре­мя является мефлохин, который следует принимать по 250 мг 1 раз в неделю в течение всего периода пребывания в очаге малярии, но не более 6 мес. В день приема мефлохина не следует водить автотранспортные средства. В очагах малярии, где возбудитель чувствителен к хлорохину, его следует принимать в комбинации с прогуанилом (бигумалем) взрослым по 300 мг хлорохина 1 раз в неделю и по 200 мг про- гуанила ежедневно). Хлорохин нельзя принимать с целью химиопро­филактики малярии в случаях его непереносимости, а также при эпи­лепсии и псориазе. Препараты начинают принимать до выезда в энде­мичную по малярии местность; принимают их в течение всего периода нахождения в ней и спустя 4 недели после выезда из очага. Мефлохин принимают за 2-4 недели, хлорохин — за 1 неделю до выезда в энде­мичную по малярии местность.

Лица, прибывшие из малярийной местности, подлежат диспансер­ному наблюдению в течение года с обследованием на малярию 1 раз в квартал с целью раннего выявления заболевания. За переболевшими малярией и паразитоносителями устанавливается наблюдение в тече­ние 2 лет. Они подлежат обследованию на малярию сразу по прибытии из очага, в сезон активности комаров ежемесячно, в остальное время — ежеквартально. Доноры, переболевшие малярией, допускаются к сдаче крови через 3 года после выздоровления. Переболевшие четы­рехдневной малярией отстраняются от донорства пожизненно В эн­демических местностях кровь от доноров должна контролироваться на малярию перед каждым ее переливанием.