В ежедневной практике врач-психиатр постоянно сталкивается с проблемой намеренного искажения клинической картины заболевания. Чаще всего это обусловлено диссимуляцией — намеренным сокрытием имеющихся расстройств, причинами которой, как правило, являются тревога и страх (боязнь госпитализации, страх, что заболевание дискредитирует больного в глазах окружающих, лишит его возможности продолжать любимую работу, нарушит отношения в семье). Поэтому наиболее правильная тактика при диссимуляции — психотерапевтическая беседа, в процессе которой врач старается показать, что действует только в интересах пациента, что не намерен нарушать врачебную тайну, что наличие психического расстройства не предполагает его неизлечимости и правильное лечение позволит сохранить социальный статус больного. В психиатрии само появление диссимуляции расценивается как довольно благоприятный симптом, поскольку предполагает, что пациент хотя бы частично сознает наличие у него психического расстройства.
В этом смысле от диссимуляции следует отличать анозогнозию, при которой пациент не понимает, что болен, не видит необходимости в проводимом лечении. Анозогнозия в одних случаях может указывать на тяжелое психическое расстройство с нарушением критики (слабоумие, маниакальный синдром, бредовый психоз), в других — на особый склад личности больного (например, при алкоголизме) или на то, что он применяет механизмы психологической защиты.
При решении экспертных вопросов нередко приходится сталкиваться со случаями симуляции и аггравации. Симуляция — намеренная демонстрация признаков несуществующей болезни. Целями симуляции являются достижение определенной выгоды, стремление избежать наказания, получить освобождение от работы или службы в армии. Иногда симулянт пытается подготовить почву, чтобы уклониться от наказания в будущем (превентивная симуляция). Для опытного психиатра наличие четкой цели посетителя делает диагностику симуляции не столь сложной: расстройства проявляются только в связи с определенной ситуацией (перед призывом в армию, после предъявления обвинения в преступлении и т.п.); в анамнезе больного нет факторов, предрасполагающих к болезни.
Значительно сложнее диагностика аггравации, когда намеренно усиливаются и демонстрируются признаки имеющегося в действительности расстройства. Обычно больной делает это в расчете на получение льгот, назначение ему более высокой группы инвалидности и т.п. Как правило, в этом случае для уточнения диагноза требуется длительное наблюдение. Большой интерес представляют сведения младшего и среднего медицинского персонала о поведении больного вне бесед с врачом. Обнаружение врачом случаев симуляции и аггравации ставит его перед вопросом, как поступать далее. В подобной ситуации не имеет смысла высказывать обвинения или требовать от больного признания: чаще всего это вызывает яростное сопротивление пациента. Правильнее дать человеку возможность сохранить самоуважение и предоставить ему «путь для отступления», показав, что дальнейшая демонстрация симптомов может повредить ему.
Оставьте первый коментарий