Просто о лечении перитонита

Лечение перитонита — хирургическое, показана экстренная операция. Исключением могут быть лишь ферментативный перитонит при остром панкреатите и туберкулезные перитониты.

Общие принципы комплексной терапии перитонита:

1. Своевременное оперативное лечение, включающее адекватную пред­операционную подготовку, операцию, направленную на ликвидацию источника перитонита, санацию брюшной полости, правильное дрениро­вание брюшной полости.
2. Борьба с инфекцией — комплексная антибактериальная терапия, введение антибактериальных препаратов, антисептиков внутримышечно, внутривенно, внутриартериально и в брюшную полость.
3. Борьба с интоксикацией — дезинтоксикационная терапия (инфузи­онная), форсированный диурез, применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемосорбцця, лимфосорбция, наружное дренирование грудного лимфатического протока).
4. Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта — интубация тонкого кишечника во время операции, медикаментозная . Стимуляция перистальтики кишечника (прозерин, церукал, бензогексоний, 10%-й раствор натрия хлорида внутривенно, гипертонические клизмы), электростимуляция кишечника.
5. Борьба с болью.
6. Коррекция расстройств микроциркуляции крови — назначение анти­коагулянтов (гепарин) и дезагрегантов (внутривенно реополиглюкин, курантил, трентал, компламин).
7. Коррекция расстройств микроциркуляции крови — назначение анти­коагулянтов (гепарин) и дезагрегантов (внутривенно реополиглюкин, курантил, трентал, компламин).
8. Гипербарическая оксигенация для быстрейшей ликвидации ткане­вой гипоксии.
9. Иммунотерапия.

Операция абсолютно показана при любой форме и любой стадии перитонита.

Так как при перитонитах наступают выраженные нарушения во мно­гих органах и системах, перед операцией в течение 2-4 часов целесообразно вести интенсивное предоперационное лечение (предоперационная подго­товка), которое включает в себя устранение боли, волемических, белковых и электролитных нарушений. При установленном диагнозе вводятся нарко­тики (промедол), сердечные средства (строфантин, коргликон), реополи­глюкин, раствор Рингера-Локка- 5%-й раствор глюкозы с инсулином, белковые препараты (альбумин. плазма), гемодез, хлорид калия, при пониженном кровяном давлении — преднизолон; промывается желудок.

Указанные мероприятия осуществляются и во время операции, кото­рую следует проводить под наркозом.

Во время операции (лапаротомия) устраняется причина, вызвавшая перитонит, тщательно удаляются экссудат и инфицированный материал, проводится декомпрессия кишечника, адекватное дренирование брюшной полости, надежное закрытие раны. Срединная лапаротомия позволяет выполнить все эти принципы.

Интраоперационное промывание брюшной полости при разлитом перитоните позволяет. механическим путем удалить микроорганизмы, продукты распада клеток, слизь, инородные тела и т.д.

После промывания брюшной полости возможны следующие варианты лечения:

• закрытие брюшной полости наглухо без дренажей или с введением нескольких микроирригаторов для местной антибиотикотерапии (приме­няется при надежном удалении источника инфекции, на ранней стадии перитонита);
• дренирование брюшной полости одним или двумя трубчатыми дре­нажами;
• длительное промывание (послеоперационное) брюшной полости. Чаще применяется метод закрытого лаважа, когда через трубки в брюшную полость вводят растворы, которые затем через нижние трубки оттекают, тем самым удаляя микроорганизмы, фибрин, токсические вещества и т.д Недостаток этого метода — в трудности адекватного удаления жидкости из брюшной полости.

Перспективным является метод повторного программированного лаважа и ревизии брюшной полости, когда ежедневно или через день по программе под наркозом производят раскрытие брюшной полости, ревизию и промывание ее с ушиванием провизорными швами. В клинике этот метод применен у многих крайне тяжелых больных с различными гнойными перитонитами с хорошими результатами.

Антибактериальная терапия складывается из местного, внутримышеч­ного и внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия. Выбор антибиотиков основан на выделении и изучении их чувствитель­ности. Быстрый ориентировочный бактериологический диагноз, на основа­нии которого выбираются средства первоначальной антибактериальной терапии, может быть поставлен на основе микроскопии мазков перитониального экссудата.

Суточные дозы антибиотиков при гнойном перитоните довольно велики.

Существенными моментами в лечении являются устранение явлений паралитической кишечной непроходимости, восполнение дефицита ОЦК и водно-электролитных нарушений. В последние годы изучается примене­ние с этой целью эндоваскулярного лазерного облучения. В клинике этот метод применен у ряда больных с обнадеживающими результатами. При одном лишь внугрибрюшном введении препаратов ввиду их быстрого всасывания не удается поддерживать высокие концентрации вводимых веществ, поэтому одновременно рекомендуется введение их парентерально. Назначаются высокие дозы антибиотиков, как правило, сочетание нескольких антибиотиков. Чаще всего оправданно назначение цефалоспоринов или полусинтетических антибиотиков в сочетании с аминогликозидами. Учитывая частое наличие неклостридиальных анаэробных возбудителей, назначают также метронидазол (трихопол, флагил и др.).

Лечение перитонита в послеоперационном периоде также продолжается терапия, направ­ленная на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы, дыхатель­ной системы.

Перитонит сопровождается гиперкоагуляцией. В связи с этим назна­чаются гепарин, упражнения для нижних конечностей, дыхательная гимнастика и массаж.

При отграничении воспалительного участка брюшной полости (спай­ки, фибрин) формируется абсцесс — отграниченный местный перитонит. Наиболее часто приходится иметь дело с поддиафрагмальными (чаще справа) абсцессами, подпеченочными, межкишечными и абсцессами малого таза. Следует помнить, что развитие абсцессов возможно и в после­операционном периоде у больных, оперированных по поводу любой пато­логии органов брюшной полости. Чаще всего это связано с недостаточным удалением гноя из различных карманов брюшной полости во время операции. Возможен и лимфогенный путь попадания инфекции.