Лечение миокардита

Пациенты с миокардитом среднетяжелой и тяжелой формами подлежат госпитализации, с легкой формой могут ле­читься амбулаторно или стационарно (решается индивидуально). Обязателен постельный режим от 2 до 4 недель, иногда дольше, с постепенной активизацией пациента (в течение 2-3 недель) в зависимости от степени тяжести миокардита, при этом проводится ЛФК. После периода постельного режима физические нагрузки ограничиваются до исчезновения клинических симптомов забо­левания, нормализации размеров сердца и показателей его функ­ций. Обязательна санация хронических очагов инфекции. Назна­чается диетическое питание (стол Н) в зависимости от выражен­ности сердечной недостаточности с ограничением поваренной соли и жидкости (до 1-1,5 л), увеличением калия.

Острый миокардит легкой формы обычно не требует назна­чения медикаментозных средств, так как в подавляющем боль­шинстве случаев протекает благоприятно и заканчивается пол­ным выздоровлением. Достаточно рекомендовать постельный режим, ориентируясь на состояние и самочувствие пациента, а также показатели (нормализация или стабилизация) ЭКГ в со­стоянии покоя. По показаниям можно назначать симптомати­ческие средства.

Этиологическое лечение проводится при среднетяжелом и тяжелом течении миокардита и установленном возбудителе: антибиотики при бактериальной инфекции — в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности (предпочтительнее назначение цефалоспоринов, при внутриклеточной инфек­ции — макролидов, фторхинолонов) в сочетании с экзогенны­ми интерферонами и индукторами эндогенного интерферона (арбидол, интерферон-альфа, рибавирин, виферон, кагоцел и др.) в случаях вирусного поражения миокарда.

Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), по современным рекомендациям, показано в виде коротких курсов параллельно с антигистаминными сред­ствами (супрастин, тавегил). Чаще всего используется дикло­фенак по 100-150 мг/сут, при необходимости доза увеличива­ется до 200-300 мг; индометацин (в суточной дозе 75-100 мг в 3 приема или его пролонгированная форма в дозе 75 мг 1-2 раза в сутки), сулиндак — в суточной дозе 100-200 мг 2 раза в день, а также ацетилсалициловая кислота {аспирин кардио, тромбо-АСС и др.), которая назначается с первых дней лече­ния. Препараты этой группы не рекомендуются для лечения пациентов с вирусными миокардитами, особенно при наличии сердечной недостаточности, при которой они могут вызвать дополнительную задержку жидкости.

После курса НПВC показано назначение аминохинолино­вых препаратов: хингамина (делагила, резохина, хлорохина), плаквенила, обладающих иммунодепрессивным и цитостати- ческим действием. Примерная схема назначения: в первые 10 дней — по 1 таблетке (0,25 мг делагила; 0,2 мг плаквенила) 3 раза в сутки, в следующие 10 дней — по 1 таблетке 2 раза в день, затем по 1 таблетке в день (вечером) в течение 4—8 меся­цев, эффект отмечается спустя 3-6 недель.

Назначение стероидных противовоспалительных средств {преднизолон, дексаметазон и др.) целесообразно в случаях тяжелого течения миокардита, не поддающегося общеприня­тому лечению, миоперикардите, рецидивирующем миокардите с быстрым нарастанием аутоиммунных реакций, миокардите при аллергозах и системных заболеваниях. Чаще всего приме­няется преднизолон при миокардите средней степени тяжести в дозе 15-30 мг/сут, при тяжелом течении — 60-80 мг/сут в те­чение 2-5 недель и более в зависимости от выраженности рег­ресса клинических проявлений заболевания. При планируемой отмене преднизолона доза снижается постепенно по 1/2 таб­летки каждые 7 дней. Однако в острой фазе при вирусных миокардитах первые 10-14 дней использовать глюкокортико­стероиды не рекомендуется из-за возможного угнетения син­теза интерферона, что усиливает репликацию вирусов в кар­диомиоцитах и увеличивает некрозы миокарда.

Симптоматическая терапия миокардита включает методы коррекции застойной сердечной недостаточности общеприня­тыми средствами (ингибиторы АПФ, диуретики, р-адрено- блокаторы, сердечные гликозиды и др.) и устранение наруше­ний ритма и проводимости. Назначение сердечных гликозидов должно быть осторожным в связи с повышенным риском раз­вития гликозидной интоксикации.

Из антиаритмических препаратов наиболее предпочтитель­ны Р-адреноблокаторы, обладающие кардиоселективными свойствами {метопролол, бисопролол, карведилол), а также амиодарон (кордарон), соталекс.

Оправдано назначение цитопротекторов, оптимизирующих метаболизм миокарда (милдронат, триметазидин). Милдронат для внутривенного введения используется по 5-10 мл 10% раствора 1-2 раза в день или внутрь по 500 — 1000 мг в 1-2 при­ема в 1-й половине дня, эффективной дозой считается 1000 мг/сут. Курс лечения 1-1,5 месяца. Триметазидин (пре- дуктал) применяется по 0,2 г или 0,35 г соответственно 3 или 2 раза в день в течение 2 месяцев и более.

Показаны также пиридоксальфосфат (форма витамина В₆), витамин Е (токоферол) по 1 мл внутри­мышечно 1 раз в день в течение 20-30 дней или внутрь в капсулах’ по 100 мг 3 раза в сутки, эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца, препараты калия и магния {аспаркам, панангин).

Медико-социальная экспертиза.

Пациенты нетрудоспособ­ны в течение всего периода болезни: при легкой форме — в сред­нем 3 недели, среднетяжелой — 4-5 недель, тяжелой — 6-8 недель.