Легионеллез

Легионеллез — острая инфекционная болезнь, проявляющаяся раз­витием пневмонии или острого респираторного заболевания, протека­ющая с лихорадкой, выраженной интоксикацией, в ряде случаев — с поражением ЦНС и почек.

Этиология.

Возбудитель — L.pneumophillis — грамотрицательная, подвижная, аэробная бактерия. Возбудитель имеет эндотоксин (ЛПС-комплекс) и сильнодействующий экзотоксин. Высокоустойчив во внешней среде (до 112-150 суток). Естественное место обитания ле- гионелл — пресноводные водоемы и почва. В воде стоячих водоемов они обитают вместе с сине-зелеными водорослями и водными амеба­ми, которые являются для легионелл экологической пищей. Интенсив­ное размножение происходит при температуре +35-40°С, что позволя­ет им заселять системы охлаждения (кондиционеры, компрессоры, душевые установки, плавательные бассейны, фонтаны, комнаты для бальнеопроцедур, резиновые медицинские изделия, используемые для подачи воды в ингаляториях и др.). Человек для легионелл является биологическим тупиком, так как в природе не найдено других источни­ков инфекции среди животных и птиц. Подвергается сомнению зара­жение человека от человека. Естественная восприимчивость челове­ка к легионеллам высокая. Заражению и заболеванию способствуют курение, употребление алкоголя, болезни, снижающие общую имму­нологическую резистентность.

Патогенез.

Большинство известных заболеваний связано с пора­жением легких, в которые проникает возбудитель с вдыхаемым зара­женным воздухом (с капельками воды, пыли из почвы). При попада­нии небольших доз возбудителя развивается катаральное воспале­ние верхних дыхательных путей, протекающее по типу ОРЗ. При вдыхании большой инфицирующей дозы возбудителя поражаются глубокие проксимальные отделы дыхательных путей — бронхиолы и альвеолы. В зоне поражения обнаруживают массивную экссудацию полиморфно-ядерных нейтрофилов и макрофагов, лизис лейкоцитов с накоплением ядерного детрита и фибрина. Поражение охватывает, как правило, не менее одной доли легкого и протекает в виде слив­ной пневмонии. Вырабатываемый легионеллой экзотоксин поражает другие органы и вместе с ЛПС-комплексом легионелл и поврежден­ными ими тканями вызывает интоксикацию и обуславливает пироген­ную реакцию. Гематогенная генерализация возбудителя приводит к микроциркуляторным нарушениям в различных органах, особенно в легких: воспалению с геморрагическим компонентом, дистресс-синд­рому. В других органах патологический процесс протекает по септи­ческому типу: в сердце — с развитием эндокардита, перикардита; образуются также воспалительные гнойные очаги в печени, почках, костном мозге. При тяжелой эндотоксиновой интоксикации развива­ются энцефалопатия и инфекционно-токсический шок.

Клиника.

Инкубационный период 2-10 дней (чаще 5-7 дней). Кли­нические проявления легионеллеза многообразны. Наиболее частой формой является тяжелая пневмония, реже заболевание протекает по типу ОРЗ и с поражением других органов. В настоящее время по леги­онеллезу накоплены обширные клинические наблюдения, что позво­ляет выделить следующие формы легионеллеза:

1. Тяжелая пневмония (собственно болезнь легионеров), начина­ется с продромальных явлений: головная боль, недомогание в тече­ние 1-2 суток, затем температура резко повышается до 40°С с озно­бом, присоединяется сухой кашель с появлением вскоре слизисто­гнойной мокроты, а у части больных (около 20%) с кровохарканием. В ряде случаев отмечаются плевральная и мышечная боль, тошнота, рвота, боли в животе; тахикардия и учащение дыхания. В легких рен­тгенологически определяются инфильтраты в виде округлых теней с тенденцией к слиянию и двустороннему поражению с плевральным выпотом. Состояние больных к 4-6-му дню прогрессивно ухудшает­ся. Продолжительность лихорадки на фоне антибактериального ле­чения в среднем 13 дней. Самым грозным осложнением является дыхательная недостаточность, которая у 30% госпитализированных требует интубации и ИВЛ. В крови у части больных лейкоцитоз, не­сколько ускорена РОЭ. При отсутствии эффекта от лечения прогрес­сирует в первую очередь дыхательная недостаточность, наступает ИТШ с вторичной почечной недостаточностью. В благоприятных ис­ходах развиваются остаточные явления в виде ограниченного пнев­москлероза. Реконвалесценция (слабость, повышенная утомляемость) продолжается несколько недель.
2. Острый альвеолит начинается с сухого кашля, интоксикации, лихорадки; в дальнейшем — кашель со слизисто-гнойной мокротой, нарастает дыхательная недостаточность. В легких — длительная диф­фузная крепитация. Заболевание приобретает затяжной характер и ведет к развитию пневмосклероза.
3. Лихорадка понтиакская (впервые описана в г. Понтиак, штат Мичиган) характеризуется острым началом, гриппоподобным течени­ем, без развития пневмонии, умеренной тяжестью. Возможны невро­логические нарушения с последующим астеновегетативным синдро­мом. Течение болезни кратковременное, с быстрым выздоровлением.
4. Лихорадка Форт-Брэгг протекает с экзантемой. На фоне острого респираторного синдрома с умеренными катаральными явлениями (чаще в виде бронхита) и общего токсикоза возникает экзантема в виде кореподобной, скарлатиноподобной или петехиальной сыпи, не имею­щей определенной локализации и этапности развития; сыпь исчезает без шелушения и пигментации.

Диагностика.

Точная верификация диагноза достигается выделе­нием культуры L. pneumophillis из крови, мокроты, промывных вод брон­хов, плевральной жидкости. Возможна постановка биопробы на морс­ких свинках. Более доступна серологическая индикация легионелл в исследуемом материале методами РИФ и ИФА. В широкой практике применяют серологическое исследование парных сывороток в дина­мике болезни (3-й и 10-й день). Диагностический титр при однократном исследовании сыворотки 1:128. Применяют ПЦР для обнаружения ле­гионелл в материале, полученном из нижних отделов дыхательных пу­тей в острую фазу заболевания (специфичность и чувствительность этого метода очень высоки). В периферической крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренный РОЭ.

Лечение.

Наибольшая эффективность этиотропной терапии получе­на при назначении эритромицина и других макролидов (сумамед, рова- мицин). Эритромицин назначают внутрь по 2—4 г в сутки, в тяжелых слу­чаях внутривенно до 2-3 г в сутки ; при необходимости добавляют ри- фампицин 0,6-1,2 г в сутки. Курс лечения 2-3 недели. В последнее вре­мя в связи с большей эффективностью стали применять ципрофлокса- цин и др. фторхинолоны. Наряду с этиотропной терапией назначают патогенетические и симптоматические средства. При легионеллезном альвеолите-глюкокортикоиды, оксигенотерапия. Имеются сообщения о целесообразности применения лизоцима и интерферонов. Прогрес­сирующая дыхательная недостаточность требует применения ИВЛ.