посттравматическое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство симптомы, диагностика посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продол­жительную) катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (на­пример, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, на­поминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожидан­ное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, появляются суицидальные тенденции, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катастрофы.

Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим. Хорошие результаты дает методика, в ходе которого пациента учат в момент начала приступа концентрировать внимание на ярком отвлекающем воспоминании, что со временем формирует привычку к автоматическому переходу сознания к нейтральным или положительным эмоциям в обход травмирующего опыта в случае появления триггера.

биполярное аффективное расстройство, биполярное аффективное расстройство симптомы, биполярное аффективное расстройство лечение

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное (реккурентное) аффективное расстройство

Биполярное (реккурентное) аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) — хроническое психическое заболевание, в клинической картине которого преобладают аффективные расстройства, протекающее в виде приступов (или фаз) и сопровождающееся полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности в период ре­миссии.

Диагноз биполярного аффективного расстройства ставится при наличии чередования эпизодов мании и депрессии. При текущем депрессивном эпизоде с соответствующей клинической картиной (степень тяжести и наличие психотических явле­ний) ставится диагноз «биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод депрессии». При наличие в клинической кар­тине маниакального эпизода ставится диагноз «биполярное аффективное расстройство, эпизод мании». В случае повторения депрессивных фаз диагноз звучит как «реккурентное аффективное расстройство»

Продолжительность фаз индивидуальна, но в среднем составляет 3 — 6 месяцев. Для заболевания характерна сезонность в возникновении фаз, чаще — весной и осенью; а также колебание настроения в течение суток (утяжеление симптомов депрес­сии в ранние утренние часы и улучшение настроения к вечеру).

Депрессивный эпизод (фаза)

Клиническая картина данной фазы характеризуется типичной «депрессивной триадой»: понижение настроения, замедле­ние мыслительных процессов и двигательная заторможенность.

Внешний вид депрессивных больных соответствует их переживаниям: выражение лица печальное, скорбное. Во время беседы больные часто плачут, особенно при воспоминаниях о неприятных событиях их жизни, однако, при глубоких депрес­сиях глаза остаются сухими, мигание редкое. Губы сухие, плотно сжаты, отмечается сухость во рту. Больные сидят в скован­ной позе, с опущенной головой, «повисшими» или скрещенными руками, сдвинутыми коленями.

В легких случаях больные жалуются на пониженное настроение, подавленность, грусть, что сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, психической и физической утомляемостью. В тяжелых случаях появляется мучительное переживание сильнейшей тоски и отчаяния, чувство безысходности, бессмысленности жизни («витальная тос­ка»). Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния, прошлое и настоящее оцениваются мрачно, будущее — ужасно и бесперспективно. Особенно мучительны переживания особой «предсердечной тоски» с ощущением «сжимания», «тяжести» в области сердца, иногда — с ощущением своеобразной жгучей боли.

Крайней степенью проявления аффекта тоски является состояние, получившее название «взрывы тоски» (raptus melancholicus), которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с двигательным возбуждением, рыданиями, стонами и криками, стремлением нанести самоповреждения. Больные с риском возникновения раптусов требуют особо пристального наблюдения и адекватной терапии, так как они крайне угрожаемы по вероятности суицидов.

В ряде случаев при тяжелой степени депрессии возникает «болезненное психическое бесчувствие» (anaestesia psychica do­lorosa), при котором больные говорят, что «утеряли все чувства», стали как будто «деревянные», «каменные».

Замедление скорости мыслительных процессов выражается в том, что больные первыми в беседу не вступают, на задан­ный вопрос отвечают после длительной паузы, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей в голове («ду­мать трудно») или на постоянные размышления о собственной никчемности, бессмысленности жизни, желании умереть. Внимание сосредотачивается с трудом, память на события прошлого не страдает, однако, фиксация текущих событий затруд­нена. Нарушения мышления могут проявляться в наличии бредовых идей, обусловленных депрессивным настроением. Наи­более часто встречаются идеи самообвинения.

Моторная заторможенность проявляется обеднением мимики, замедленностью движений, однообразием поз.

Наблюдаются нарушения сна (трудности засыпания, частые ночные пробуждения, инверсия сна, бессонница), неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, сухость во рту, нарушения аппетита, запоры. Отмечается значительное снижение массы тела — до 10 кг и более, нарушения менструального цикла.

Клинические варианты депрессий.

В зависимости от преобладания различных оттенков настроения при депрессивной фазе, выделяют следующие варианты депрессий.

Типичная (меланхолическая) депрессия: соответствует описанной клинической картине.

Тревожная депрессия — наряду с пониженным настроением и тоской имеет место тревога, проявляющаяся чувством внут­реннего напряжения, ожиданием неприятности, надвигающейся беды, катастрофы.

Апатическая депрессия — для такой депрессии характерно ослабление всех побуждений, больные вялы, безучастны к ок­ружающему, к своему состоянию, неохотно вступают в контакт, на вопросы отвечают формально.

Адинамическая депрессия — отличается выраженным снижением двигательной активности. Движения замедлены, жести­куляция и мимика обеднены, позы однообразны, больные могут часами не вставать с постели.

«Слезливая» депрессия — депрессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия.

«Улыбающаяся» депрессия — депрессивное настроение сочетается со скорбной улыбкой, больные довольно активно и «спокойно» описывают свое душевное состояние, но, несмотря на кажущееся относительное благополучие, они нередко со­вершают суицидальные попытки.

Маниакальный эпизод (фаза)

Маниакальные состояния характеризуются противоположной депрессии триадой симптомов: повышение настроения, ус­корение мыслительных процессов и моторным возбуждением.

Развитие маниакального состояния происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение психического и физического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, будущее представляется оптимистически — «маньяк никогда не думает о заходе солнца». Сон непродолжительный, но глубокий, по утрам больные легко просыпаются и включаются в привычную деятельность. Самооценка обычно повышена, не испытывают колебаний и сомнений при принятии решений. Постепенно, при нарастании мании, настроение становится отчетливо неадекватным: больные необычайно жизнерадостны, просто излучают счастье, отличаются «неиссякаемой энерги­ей», их охватывает жажда деятельности. Нередко при маниакальных состояниях у больных обнаруживаются интересы и спо­собности, которых не было до заболевания: больные начинают писать стихи, рисовать, петь. Больные легко запоминают це­лые страницы текста, читают наизусть множество стихов, легко воспроизводят эпизоды из прошлого.

Однако, в связи с отвлекаемостью внимания, деятельность таких больных крайне непродуктивна, они не в состоянии дове­сти начатое дело до конца. Темп мышления ускорен, из-за чего больные не успевают высказывать мысли, приходящие им в голову, выкрикивают отдельные слова. Это состояние получило название «скачка идей» (fuga idearum).

Внешний вид больных соответствует их переживаниям. Глаза блестят, при разговоре изо рта вылетают брызги слюны. Мимика живая, выразительная, на лице — выражение радости, счастья, постоянно улыбаются, громко смеются. Движения бы­стры, жестикуляция бурная. Во время беседы не могут сидеть спокойно, часто вскакивают, начинают ходить. Говорят гром­ким, часто охрипшим голосом, многословны, вдруг начинают петь, танцевать. Женщины неумеренно пользуются космети­кой, ярко одеваются, носят много украшений. Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, женятся или выходят замуж за малознакомых людей. Ап­петит повышен, едят торопливо, жадно.

При тяжелых маниакальных состояниях возникают бредовые идеи величия. По содержанию они отличаются жизненно­стью (преувеличиваются свои таланты, внешние данные, заслуги). Нарастание маниакальных симптомов происходит к вечеру.

Клинические варианты маний.

Веселая мания — характерно веселое, радостное настроение в сочетании с прекрасным физическим самочувствием, уме­ренным возбуждением.

Гневливая мания — сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражительностью, постоян­ными конфликтами с окружающими.

Мания со спутанностью — возникновение на фоне повышенного настроения речевого и двигательного возбуждения.

Заторможенная мания — сочетание повышенного настроения с двигательной заторможенностью, достигающей интенсив­ности ступора.

Мания с дурашливостью — сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, глупыми или плоскими шутками.

Маниакальное буйство (furor maniacalis) — состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с яростью или зло­бой, сопровождаемое разрушительными действиями и агрессией.

Терапия депрессивной фазы.

Ведущей группой препаратов, используемых для лечения депрессивных состояний, являются антидепрессанты. Если ле­чение является неэффективным — назначают электросудорожную терапию.

Терапия маниакальной фазы.

Терапия маниакальной фазы должна быть комплексной и включать назначение нейролептиков и солей лития.

Дистимия

Дистимия характеризуется хроническими симптомами депрессии, не соответствующими критериям тяжелого депрессив­ного расстройства. Дистимия характеризуется хроническим течением без промежутков, в течение которых патологическая симптоматика отсутствует.

У больных отмечается угрюмость, заниженная самооценка. Характерно множество соматических жалоб. Основным сим­птомом является ощущение печали, видение мира в черном свете, снижение интересов. Больные с дистимией бывают сарка­стическими, требующими и жалующимися. У таких больных часты трудности в отношениях: с коллегами по работе, в семей­ной жизни. Возможно злоупотребление алкоголем.

Циклотимия

Циклотимия — мягкий вариант циклической аффективной патологии, протекающая в виде приступов с аффективными рас­стройствами, не достигающими тяжелого уровня. Циклотимические фазы довольно продолжительны по времени (3-6 мес.) с явной тенденцией к сезонности и суточным колебаниям настроения. Они аналогичны таковым при биполярном аффективном расстройстве и чаще складываются из гипоманиакальных и субдепрессивных состояний, стойких астенических и соматиче­ских расстройств.

 

течение шизофрении, формы шизофрении, типы течения шизофрении

Течение и исходы шизофрении

Непрерывный тип течения характеризуется отсутстви­ем ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним на­чалом и быстрым формированием апатико-абулического синд­рома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизоф­рения) прогноз более благоприятен; больные дольше удержива­ются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.

Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (сенестопатически-ипохондрическая форма) могут длительное время оставаться трудоспособными.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип тече­ния отличается наличием ремиссий. Бредовая симп­томатика возникает остро. Манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в боль­шинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопро­вождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждени­ем, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фа­бул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ ши­зофрении продолжается несколько месяцев (до 6—8 мес) и за­вершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Одна ко от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремис­сий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непре­рывному.

Периодический (рекуррентный) тип течения — наи­более благоприятный вариант течения заболевания, при кото­ром могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее ост­ро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрес­сия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение со­знания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной ту­пости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизоф­рении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам.

Конечные состояния при шизофрении

Конечные состояния с вяло-апатическим слабоумием и резко выраженными изменениями личности развиваются часто у больных с простой шизофренией. Клиническая картина этих состояний характеризуется преобладанием выраженных шизоф­ренических изменений личности при крайне незначительно выраженной позитивной психопатологической симптоматике. Последняя чаще представлена в виде рудиментарных и непо­стоянных кататонических симптомов. Доминирующим являет­ся почти полное отсутствие активных побуждений и интересов. Поведение крайне однообразное. Больные вялы, бездеятель­ны, пассивны. Мимика их также бедная, однообразная; иног­да наблюдаются улыбки, усмешки без видимых причин. Мо­торика дисгармонична. Отмечаются манерность движений, утрата пластичности. Речь монотонная, маломодулированная, экспрессия отсутствует. На простые вопросы больные могут ответить, но в большинстве случаев их высказывания нелепы, случайны, не связаны с темой вопроса. Могут обнаруживать­ся стереотипные автоматизмы, торпидность и тугоподвижность мышления, резонерство, паралогичность и т.д. Иногда боль­ных удается вовлечь в простую работу, которую они выполня­ют без заинтересованности, медленно, нуждаясь в активном стимулировании со стороны для ее продолжения. Иногда у больных наблюдаются эпизоды заторможенности, гримаснича­нье, в других случаях — импульсивность: больные могут нео жиданно захохотать, сделать какое-то резкое движение, совер­шить неожиданный поступок.

Конечные акинетические кататонические и негативистические состояния в отличие от предыдущей группы характеризу­ются не только глубоким регрессом поведения, но и значи­тельно большей выраженностью продуктивных расстройств с преобладанием акинетических кататонических нарушений или негативизма. Больные бездеятельны, безучастны, почти не обслуживают себя. Их мимика бедная, взгляд отсутствующий. Обычно наблюдаются тенденция к сохранению однообразной позы, пассивная подчиняемость, частичный или полный му-тизм. Почти полная обездвиженность временами сменяется однообразными ритмическими покачиваниями туловища, сте­реотипными движениями конечностей, кататоно-дурашливым возбуждением. При тщательном исследовании, кроме катато­нических, выделяются и другие продуктивные расстройства: стереотипные вербальные псевдогаллюцинации; отрывочные, иногда фантастические зрительные галлюцинации, бредовые идеи абсурдного содержания. В других случаях на первый план выступают явления негативизма в виде активного противодей­ствия инструкциям. Возможно возбуждение с агрессией в от­вет на настойчивые приказания.

Конечные гиперкинетические кататонические состояния (в том числе «бормочущее слабоумие») развиваются у больных с гебефренной формой шизофрении. Пациенты постоянно пре­бывают в состоянии стереотипного двигательного беспокой­ства, гримасничают, совершают вычурные движения. Наблю­даются разнообразные двигательные стереотипии, ритуалы. Одни больные ведут себя дурашливо, по-детски, употребляют много уменьшительных слов, другие с помощью гримас и же­стов постоянно выражают различные аффекты: страх, любо­пытство, недоумение, смущение и т.д. В ряде случаев наблю­дается бессмысленное стремление прикоснуться к окружающим предметам, людям. При этом стремление к прикосновениям, как правило, сопровождается симптомами повышенной отвле­каемое™ внимания: больные реагируют на любой шум, пово­рачиваются на звук хлопнувшей двери, рассматривают вошед­ших и т.д. Все описанные выше нарушения обычно непосто­янны. Могут наблюдаться мутизм, отказ от пищи, эпизоды кататонического возбуждения. В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает постоянное речевое возбуждение в виде монотонного и невнятного бормотания, возникающего без побуждения извне («бормочущее слабо­умие»). Не обращая внимание на окружающих или прервав бормотание для ответа, больные монотонно и невнятно про­износят отдельные, не связанные фразы, отрывки предложе­ний, отдельные слова (часто их речь представляет собой вербигерацию лишь отдельных слов).

Конечные галлюцинаторно-бредовые состояния представляют собой сочетание признаков выраженного шизофренического де­фекта с сохранившейся и стабилизировавшейся продуктивной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Как правило, на­блюдаются также рудиментарные и непостоянные кататонические расстройства. В одних случаях преобладающими являются отрывочные бредовые идеи величия и преследования, имею­щие фантастическое, часто абсурдное содержание. В других случаях преобладают слуховые псевдогаллюцинации и другие проявления психических автоматизмов («носители голосов»). Поведение больных часто не бывает резко нарушенным, и только тщательное исследование позволяет выявить продуктив­ные галлюцинаторно-бредовые расстройства. Со временем они становятся все более скудными и фрагментарными. Весьма ха­рактерны нарушения мышления: наблюдается полная смысло­вая разорванность при сохранении правильного грамматическо­го строя и интонаций — шизофазия. В отличие от других видов конечных состояний у этих больных эмоционально-во­левой дефект и изменения личности выражены значительно меньше.

Правило девяток

правило девяток, правило девяток при ожогах, площадь ожога по правилу девяток

Степени ожогового шока

степени ожогового шока, степени тяжести ожогового шока, ожоговая болезнь

шизофрения параноидная форма, параноидальная шизофрения, формы шизофрении

Параноидная форма шизофрении

Параноидная форма встречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками заболевания (аутизм, на­рушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине данной формы яв­ляется бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного (система­тизированные интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций), параноидного (в большинстве случаев пред­ставлен синдромом психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или бла­годушно-безразличного настроения, часто сопровождающиеся нелепыми фантазиями, конфабуляциями и распадом бредовой системы).

Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное существование бреда и псев­догаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зре­лости (25—40 лет). Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Некоторые больные долго оста­ются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно.

Параноидная форма характеризуется преобладанием галлюцинаторно-параноидных картин, более поздним, по сравнению с другими формами, началом (третий десяток лет), менее выраженными негативными симптомами. Типичный больной пара­ноидной формой напряжен, подозрителен, сдержан, часто враждебен и агрессивен. Здесь наиболее часто встречается синдром Кандинского-Клерамбо. Поведение и мышление больного в сферах, не связанных с психотическими переживаниями, часто не нарушено. Это наиболее часто встречающийся тип шизофрении. Диагноз параноидной формы ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также следующих признаков: 1) доминирование галлюцинаторных или бредовых феноменов (идеи преследования, отношения, происхождения, передачи мыслей, угрожающие или преследующие голоса, галлюцинации запаха и вкуса, общего чувства); 2) уплощенный или неадекватный аффект, разорванность речи могут быть представлены в легкой форме и не доминируют в клинической картине заболевания.

При параноидной шизофрении, если преобладает бред, чаще применяют трифтазин (стелазин), а если выражены галлюцинации и психические автоматизмы — галоперидол. При недостаточном эффекте трифтазин заменяют мажептилом (тиопроперазин), а галоперидол — триседилом (три-перидол, трифлуперидол). При хроническом течении более эффективен лепонекс. С согласия родных больного можно использовать инсулиношоковую терапию, но она эффектив­на при давности болезни до года.

 


Яндекс.Метрика Индекс цитирования.