Симптомы и диагностика панкреатита

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Симптомы острого панкреатита определяется формой и течением забо­левания. При жировом панкреонекроэе она менее выражена и склонна к волнообразному течению, тогда как при геморрагическом — бурная с пре­обладанием гемодинамических нарушений, особенно в первый клини­ческий период заболевания.

Основные симптомы:

1. Боль — постоянный и ведущий симптом. Локализуется в эпи­гастральной области с распространением в левое подреберье, иррадиирует в поясницу и имеет опоясывающий характер. Реже боль иррадиирует в пле­чевой пояс, за грудину, в область сердца. Интенсивность болевого синдрома, как правило, соответствует тяжести заболевания.
2. Рвота — второй наиболее частый признак острого панкреатита. Она нередко предшествует болям, многократная, мучительная, не приносящая облегчения больному. Рвотные массы вначале соответствуют желудочному содержимому, затем имеют примесь желчи, а иногда и крови.
3.  Иктеричность (желтые) склер, слизистых, реже — кожы, связанная со сдавлением терминального отела холедоха отечной головкой поджелудочной железы.
4. Язык сухой, обложенный гиповолемии.
5. Парез кишечника, связанный с отеком корня брыжейки, попе- речно-ободочной кишки и тонкого кишечника.
6. Болезненность и ригидность при пальпации в эпигастральной — симптом Керте.
7. Отсугствие или резкое ослабление передаточной пульсации брюш­ной аорты в эпигастральной области — симптом Воскресенского, связанный с отеком забрюшинного пространства и сальниковой сумки.

8. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу — симптом Мейо-Робсона.
9. Левосторонний Френикус-симптом.
10. Симптомы панкретогеноого перитонита (симптомы раздражения брюшины на фоне ослабленной перистальтики или при ее отсутствии, наличие свободной жидкости в брюшной полости).
11. Нарушение дыхания (одышка, плеврит, ателектазы).

12. Нарушение гемодинамики и микроциркуляции вплоть до шока :

а)    снижение артериального давления;

б)     цианоз передней брюшной стенки — симптом Холстеда;

в)     цианоз вокруг пупка — симптом Кулена;

г)     цианоз боковых стенок живота — симптом Грея-Турнера;

д)     фиолетовые пятна на лице и туловище — симптом Моyдора;

е)     экхимозы вокруг пупка — симптом Грюнвальда,

13. Повышение температуры до субфебрильной, реже в пределах 38°.
14. Снижение диуреза.

Клиническая картина меняется соответственно клиническим перио­дам заболевания и присоединению осложнений.

Диагностика острого панкреатита в настоящее время не представляет собой трудной проблемы. Распознавание этого заболевания в условиях хирургического стационара на основании лишь клинической картины и амилазурии возможен в 99,6% случаев. Однако в ряде случаев начало, заболевания может протекать под маской другой острой патологии, что приводит к запоздалой диагностике, несвоевременному патогенетически обоснованному лечению и прогрессированию процесса. В таких случаях необходимо применять специальные методы диагностики.

1. Лабораторная диагностика. Основополагается на определении фер­ментов поджелудочной железы — диастазы мочи и особенно амилазы и липазы крови. Гиперферментемия зависит от сроков заболевания и в большинстве случаев носит кратковременный характер. При остром панкреатите наиболее часто выявляется повышение амилазы крови (Mi — до 30 г/л,час), реже — диастазы мочи (Mi-64 ед). Повышение активности липазы выявляется у меньшего числа больных. Однако следует помнить, что при прогрессировании деструктивных процессов и их распространенности уровень амилазы может снижаться до нормы на фоне резкого ухудшения состояния больного, что является плохим прогностическим признаком. Биохимический анализ крови, анализ крови на сахар и другие клинические анализы служат основой для корригирующей терапии.

2. Лапароскопическая диагностика. Незаменима в сложных диагно­стических случаях. Наличие геморрагического выпота в брюшной полости, очаги жирового некроза по большому сальнику и брюшине, отек и имбибиция малого сальника и желудочно-ободочной связки являются лапароско­пическими признаками острого панкреатита. Определение диастазы в выпоте также помогает в установлении правильного диагноза.
3. Рентгенологическая диагностика. Менее информативна, за исклю­чением, пожалуй, селективной ангиографии. При рентгенологическом обследовании, как правило, можно найти косвенные признаки заболева­ния: развернутую петлю двенадцатиперстной кишки и оттеснение задней стенки желудка кпереди при рентгеноскопии желудка, резкое расширение поперечно-ободочной кишки (симптом Гобиа) при обзорной рентгено­грамме брюшной полости, плеврит (чаще левосторонний), ограничение подвижности и высокое стояние левого купола диафрагмы при рентгено­скопии грудной клетки, а также наличие дисковидных ателектазов в ниж­них отделах легких. ,
4. Ультразвуковая диагностика. Позволяет выявить увеличение железы, наличие в ней очаговых и полостных образований.
5. Фиброгастроскопия. Также позволяет выявлять, с учетом клиники, косвенные признаки острого панкреатита: геморрагический антральный гастрит, оттеснение задней стенки желудка кпереди, папиллит, лимфоэкгазии слизистой двенадцатиперстной кишки,
6. Компьютерная томография.
7. Радионуклидная диагностика (панкреатосцинтиграфия).

Дифференциальный диагноз при остром панкреатите проводят с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холе­циститом, тромбозом мезентериальных сосудов, расслаивающей аневризмой брюшного отдела аорты, печеночной коликой, абдоминальной формой инфаркта миокарда, острым аппендицитом. При этом решающими, как правило, являются данные ферментной диагностики и лапароскопия.