Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) и чашечно-лоханочной системы.
Кдассификация
Выделяют:
▪ первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей);
▪ вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
▪ аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
▪ мочекаменная болезнь;
▪ стриктуры мочеточника различной этиологии;
▪ пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
▪ аденома и склероз простаты;
▪ склероз шейки мочевого пузыря;
▪ нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);
▪ опухоли мочевыводящих путей.
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Выделяют стадии острого пиелонефрита:
▪ серозное воспаление;
▪ гнойное воспаление:
▪ апостематозный пиелонефрит;
▪ карбункул почки;
▪ абсцесс почки.
Диагностика
ЖАЛОБЫ
Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков:
▪ боль в поясничной области;
▪ лихорадка;
▪ изменения анализа мочи.
Кроме того, возможны неспецифические жалобы:
▪ на общую слабость;
▪ головную боль;
▪ жажду;
▪ тошноту;
▪ рвоту;
▪ вздутие живота.
Дизурия — учащённое болезненное мочеиспускание различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит.
АНАМНЕЗ
Первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Часто это заболевание осложняет течение цистита. При опросе необходимо уточнить наличие у больного:
▪ очагов хронической инфекции;
▪ аномалий почек и мочевыводящих путей;
▪ болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
▪ нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
▪ иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами
Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её течения.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:
▪ повышение температуры тела (иногда с ознобом);
▪ болезненность при пальпации в области почки;
▪ положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны
Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации области почки (при гнойном пиелонефрите).
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
● В общем анализе мочи выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия(до 1 г/сут) и микрогематурия
● УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы и гнойные очаги в почке, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания
● Бактериологический анализ мочи помогает выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию. Однако до получения результатов обязательно проведение эмпирического лечения. В связи с этим особое значение метод приобретает при неэффективности проводимой терапии
● Бактериоскопия мочи помогает сузить круг возможных возбудителей заболевания и увеличивает вероятность удачного назначения антибактериальной терапии
● В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки острого пиелонефрита: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; повышенная СОЭ
● Биохимический анализ крови для уточнения функционального состояния почек и печени
● Пробу Реберга проводят при минимальном подозрении на ХПН
● Обзорная урография помогает диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита
● По данным экскреторной урографии определяют состояние почек и мочевыводящих путей, а также состояние пассажа мочи
● КТ и МРТ
ЛЕЧЕНИЯ
Заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса, возможной лишь при восстановлении оттока мочи и санации мочевыводящих путей.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации больные:
▪ с острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
▪ обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
▪ острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
▪ подозрением на гнойный процесс в почке;
▪ острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами(клюква, брусника, шиповник). Назначать обильное питьё или значительные по объёму инфузии нельзя при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов.
Если острый пиелонефрит возник впервые в жизни, больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то предполагаемый возбудитель заболевания — кишечная палочка (нельзя исключить и грамположительную флору). В этом случае выраженную антибиотикорезистентность не прогнозируют и предлагают следующие схемы эмпирической терапии.
Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются цефалоспорины III поколения в режиме монотерапии: цефиксим 200 мг внутрь 2 раза в сутки, цефтибутен 400 мг внутрь 1 раз в сутки.
Резервные препараты — фосфомицин внутривенно или фторхинолоны II поколения.
При любой выраженности ХПН крайне нежелательно применение нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и гликопептидов. Острый пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов нередко обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными, что диктует необходимость применения схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия. Кроме того, препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации HIV, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, поэтому предпочтение отдаётся антибактериальным средствам, не метаболизирующимся в организме и имеющим почечный путь выведения, — фторхинолонам (особенно офлоксацину и левофлоксацину), аминогликозидам, цефалоспоринам (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона).
При высокой вероятности полирезистентной грамотрицательной инфекции препаратом выбора является цефтазидим в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином. Препараты резерва — карбапенемы, кроме эртапенема.
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объёма поражения и состояния больного. При показаниях в комплекс лечения включают эфферентные методы.
Оставьте первый коментарий