Инфекционный мононуклеоз

Вирусный инфекционный мононуклеоз Эпштейна—Барр — острое инфек­ционное заболевание, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, по­лиаденитом, увеличением печени и селезёнки, лейкоцитозом с преобладанием мононуклеаров. Следует учитывать, что симптомокомплекс инфекционного мононуклеоза вызывает не только вирус Эпстайна—Барр, но и другие возбу­дители (ВИЧ, цитомегаловирус, вирус герпеса человека типа 6 и др).

Патогонез

При инфекционном мононуклеозе Эпстайна—Барр вирус размножается в верхних отделах дыхательных путей и лимфоидных образованиях ротоглотки, что сопровождается развитием местных воспалительных реакций. Возбуди­тель может гематогенно диссеминировать в периферические лимфатические узлы, селезёнку, печень и другие органы. Инфицирование макрофагов и лим­фоидных клеток приводит к появлению крупных мононуклеарных клеток. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении имму­нитета. Латентное инфицирование В-лимфоцитов вызывает их поликлональную активацию с образованием низкоспецифичных гетерофильных AT, аг­глютинирующих эритроциты различных животных.

Продолжительность инкубационного периода составляет 5—20 дней (иногда до 2 мес). Заболевание начинается постепенно, симптоматика нарастает в те­чение нескольких дней и максимальной выраженности достигает обычно к концу 1-й недели. В разгар болезни наблюдают кашель, боли в горле, отёчность век, ринит. Температура тела может быть субфебрильной, но нередко дости­гает 38—39,5 С. Продолжительность лихорадочного периода составляет от нескольких дней до 3 нед.

Характерным признаком заболевания считают увеличение лимфатических узлов шейной группы, расположенных по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лимфатические узлы увеличиваются до 1—3 см в диа­метре (от горошины до грецкого ореха), располагаются в виде цепочки или пакета, не спаяны между собой, подвижны, мало болезненны при пальпации. Увеличенные лимфатические узлы нередко заметны при внешнем осмотре (при повороте головы больного в сторону), иногда над ними отмечают отёч­ность подкожной жировой клетчатки. Назофарингит проявляется нарушени­ем носового дыхания, гнусавостью голоса, слизистым отделяемым, иногда симптоматика ограничивается только заложенностью носа. Изменения в ро­тоглотке обнаруживают почти у всех больных. Обычно развивается лакунарно-фолликулярная (реже катаральная) ангина с неплотным, легко снимающимся налётом, не распространяющимся на дужки и мягкое нёбо. Увеличиваются се­лезёнка и, в меньшей степени, печень. Иногда повышается активность фер­ментов печени (АЛТ). В некоторых случаях появляется желтуха. У 15% боль­ных возникает скудная полиморфная сыпь.

При исследовании периферической крови обнаруживают мононуклеарный лейкоцитоз (лимфоциты 35—50% и более, моноциты до 10—15% и более), а также качественные изменения мононуклеарных клеток. Количество атипич­ных мононуклеаров превышает 10%. Атипичные мононуклеары представля­ют собой В-лимфоциты, изменившие свои морфологические и функциональ­ные свойства под воздействием вируса.

К 3—4-й неделе болезни основные симптомы исчезают, до 2 мес и более могут сохраняться незначительная гепатоспленомегалия и изменения в крови. Ослож­нения развиваются редко. Возможны развитие гемолитической анемии, тромбо­цитопении, неврологических расстройств, пневмонии, разрыв селезёнки.

Выделяют типичные и атипичные формы заболевания. К атипичным фор­мам относят случаи, характеризующиеся слабой выраженностью или полным отсутствием какого-либо из основных симптомов заболевания (ангины, лим-фаденопатии, гепатоспленомегалии). Типичные формы заболевания по сте­пени тяжести подразделяют на лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые. Основные показатели тяжести: выраженность интоксикации, затруднения носового ды­хания и изменений в ротоглотке, степень увеличения лимфатических узлов, печени и селезёнки, выраженность гематологических нарушений.

Диагностика

Для подтверждения диагноза вирусного инфекционного мононуклеоза Эп­стайна—Барр применяют преимущественно серологические методы. В качестве ориентировочных используют неспецифические реакции агглютинации, осно­ванные на способности сыворотки больного агглютинировать эритроциты жи­вотных (реакции Пауля—Буннеля, Гоффа—Бауэра, Лаврика—Вольнера). Наибо­лее информативно обнаружение AT класса IgM к Аг вирусного капсида. Эти AT появляются в инкубационном периоде и исчезают через 2—3 мес после выздо­ровления. AT к Аг вирусного капсида класса IgG после перенесённой болезни сохраняются в течение всей жизни.

Дифференциальная диагностика

Вирусный инфекционный мононуклеоз Эпстайна—Барр необходимо диф­ференцировать от других инфекционных заболеваний, сопровождающихся поражением зева и лимфаденопатией (дифтерии зева, краснухи, аденовирус­ной инфекции). Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, в первую очередь необходимо дифференцировать с дифтерией зева. Отличают инфекционный мононукяеоз от дифтерии характер и цвет налетов на миндалинах, несоответствие поражения зева увеличению лимфатических узлов (при инфекционном мононуклеозе изменения в зеве могут быть незначительными, а увеличение лимфатических узлов резко выражено), а также увеличение размеров печени и селезенки, увеличение всех остальных групп лимфоузлов, типичные изменения крови (лимфоцитоз и атипичные мононуклеары). Общее состояние при инфекционном мононуклеозе, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру, страдает обычно незначительно. Нет бледности, вялости, адинамии и плохого аппетита, свойственных дифтерии. Имеет значение и более длительный лихорадочный период при инфекционном мононуклеозе в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура держится не более 3—4 дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на нередкое прогрессирование местных изменений в зеве.

Сопоставляя клинику мононуклеоза и ОРВИ, удается выявить следующие различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному мононуклеозу; лихорадочный период при острых респираторных заболеваниях обычно более, короткий; увеличиваются главным образом регионарные шейные лимфатические узлы; отек зева при острых респираторных заболеваниях значительно слабее выражен, чем при инфекционном мононуклеозе. Размеры печени и селезенки при остром респираторном заболевании если и увеличиваются, то незначительно и главным образом при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары в обычных мазках из периферической крови при острых респираторных заболеваниях обнаруживаются исключительно редко и в незначительном количестве (чаще их можно обнаружить при исследовании мазков из лейкоконцентрата). Конъюнктивитов при инфекционном мононуклеозе не бывает. Обратная динамика клинических симптомов при острых респираторных заболеваниях более быстрая по сравнению с инфекционным мононуклеозом. Окончательно вопрос решается после проведения серологических исследований.

В ряде случаев могут возникнуть затруднения при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с лимфогранулематозом. Длительность течения болезни (месяцами), волноообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения зева и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе.

При выраженных гематологических изменениях иногда воз­никает необходимость исключить острый лейкоз. Для последнего характерны выраженное повышение СОЭ, анемия, длительная лихорадка. Окончательно диагноз устанавливают по результатам стернальной пункции.

Лечение 

Специфические средства терапии отсутствуют, лечение симптоматическое. В острой фазе заболевания необходимо соблюдение постельного режима. При высокой температуре тела назначают ненаркотические анальгетики (параце­тамол). При бактериальных суперинфекциях необходима антибиотикотера-пия. При развитии обструкции дыхательных путей назначают глюкокортико­иды (преднизолон по 2 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы в течение 5-7 сут).

Специфическая профилактика не разработана. Госпитализацию больных осуществляют по клиническим показаниям. Наблюдение за контактными не устанавливают. Необходимость в проведении дезинфекционных мероприятий отсутствует.