Пиелонефрит – неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани.
Этиология и патогенез
Основными возбудителями пиелонефрита являются микроорганизмы, обитающие в кишечнике: уропатогенные штаммы E.coli, Proteus mirabilis et rettgeri, Klebsiellae spp., Enterobacter spp., Ps.aeruginosae, Enterococcus spp., St.saprophyticus et aureus, Str.spp., другие микроорганизмы или микробные ассоциации. Определенное значение имеют микоплазмы, грибы рода Candida.
Путь распространения инфекции восходящий, за исключением новорожденных детей, у которых доминирует гематогенный занос возбудителя.
Острый пиелонефрит – первый эпизод пиелонефрита с циклическим течением, обратным развитием клинических симптомов и клинико-лабораторной ремиссией менее чем за 6 мес.
Хронический пиелонефрит характеризуется длительным сохранением симптомов более 6 мес. или наличием двух или более эпизодов заболевания за этот временной интервал.
Активность процесса оценивается по выраженности клинических симптомов (лихорадка, озноб, болевой синдром, дизурические являения при цистите), мочевого синдрома (лейкоцитурия более 4000 кл/мл, бактериурия более 100000 КОЕ/мл) гематологическим показателям (лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, увеличение СОЭ).
Частичная клинико-лабораторная ремиссия – наличие мочевого синдрома при отсутствии клинических проявлений.
Полная клинико-лабораторная ремиссия – отсутствие любых признаков пиелонефрита.
Симптомы
Совокупность клинических симптомов включает интоксикацию, болевой синдром и дизурические расстройства и мочевой синдром. У больных с пиелонефритом интоксикация проявляется подъемом температуры вплоть до лихорадки с ознобом, бледностью кожных покровов, головная болью, слабостью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой. Боли в пояснице и животе тянущего характера, не интенсивные, усиливаются при перемене положения. Однако они могут отсутствовать и локальная болезненность выявляется при поколачивании в области почек или при пальпации по ходу мочеточников или косто-вертебральной зоне на стороне поражения. Сильные боли характерны для пациентов с гидронефрозом, мегауретером, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при выраженном отеке паренхимы и растяжении капсулы почки. Отеков, как правило нет, артериальное давление нормальное, тахикардия при повышении температуры тела. Выраженность дизурического синдрома определяется вовлеченностью в процесс мочевого пузыря и уретры и проявляется учащенным болезненным мочеиспусканием, императивными позывами, неудержанием мочи. Моча может быть мутной с резким запахом.
При обследовании: в моче нейтрофильная лейкоцитурия, большое количество эпителиальных клеток, в ¼ случаев микрогематурия, незначительная цилиндрурия (гиалиновые), незначительная протеинурия 1‰, соли; макрогематурия наблюдается при отхождении камней или при папилонекрозе; в анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез с незрелыми формами, увеличение СОЭ, иногда анемия; при исследовании протеинограммы – гипергамма- и гиперальфа2глобулинемия.
У детей раннего возраста, особенно в неонатальном периоде общетоксические проявления при остром пиелонефрите доминируют: отмечается лихорадка или гипотермия, серый колорит кожи, анорексия, рвоты или срыгивания, диспепсия, желтуха, менингеальные симптомы; довольно быстро развиваются водно-электролитные нарушения. Однако при хроническом пиелонефрите на фоне врожденных обструктивных уропатий или почечной дисплазии клинические проявления у детей раннего возраста могут быть слабо выражены и заключаются в длительном субфебрилитете, отставании в физическом развитии, задержке психомоторного развития и наличии мочевого синдрома.
При хроническом пиелонефрите эпизоды обострения протекают как острый с менее яркой клинической симптоматикой. Однако у многих даже вне обострений отмечается инфекционная астения, задержка роста и развития. Латентное течение характеризуется только мочевым синдромом, выявляемым случайно и неожиданным появлением признаков ХПН.
Осложнения: апостематозный нефрит, характеризующийся множественными абсцессами почек (выраженная интоксикация, септическое состояние, местные симптомы проявляются слабо); карбункул почки; паранефрит (интоксикация, боли в области поясницы, вынужденное положение); папилонекроз (клиника пиелонефрита+макрогематурия); уросепсис. При хроническом пиелонефрите: нефролитиаз, гидронефротическая трансформация, при формированием сморщенной почки – нефрогенная артериальная гипертония, ХПН.
Диагноз основывается на характерной клинической картине и результатах обследования.
1) ОАК (в активную фазу 1 раз в 6-10 дней и 1 раз в 14 дней в период стихания процесса)
2) б/х крови (о.белок, фракции, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ – 1 раз в 14 дней, 1 раз в 2-4 нед. в период стихания процесса
3) ОАМ (в активную фазу 1 раз в 3-5 дней и 1 раз в 7-14 дней в период стихания процесса); бактериологическое исследование мочи трехкратно (до назначения а/б, через 5 и 14 дней от начала лечения; диагностичеки значимым является высев 100000 КОЕ/мл одного микроорганизма в средней порции мочи после подмывания, 1000 КОЕ/мл при взятии мочи катетером, любое количество микроорганизмов при надлобковой пункции); исследование выделения активных лейкоцитов (особенно в 6-12 час. порции мочи); проба Зимницкого (при нетяжелом течении – никтурия, увеличение диуреза без изменения концентрационной способности почек); проба Реберга (при нетяжелом течении –норма, при тяжелом течении процесса – снижение СКФ); оценка канальцевой функции (дистальный канальцы – аммиак, титруемая кислотность; проксимальные канальцы – бета2-микроглобулин, экскреция сахаров, кальция, фосфора, белка; петля Генле – осмотическая концентрация)
4) УЗИ органов мочевыводящей системы с наполнением мочевого пузыря и после микции. Через 1-2 месяца после стихания процесса проводится цистоскопия, микционная цистоуретрография (при дизурических явлениях), экскреторная урография (обструкция и аномалия развития, особенности строения почек, подвижность, форма и размеры ЧЛС, мочеточников, мочевого пузыря), при необходимости (для выявления ПМР) радионуклидная динамическая (определение ретроградного тока мочи) и статическая (выявление облати повреждения почки) нефросцинтиграфия.
Кроме того проводится консультация уролога и гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога. Обязательным является проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра для исключения туберкулезного поражения почек. Лейкоцит- и бактериурия может наблюдаться у девочек с вульвитом и вульвовагинитом, для исключения которых необходима консультация гинеколога. Кроме того лейкоцит- и бактериурия наблюдается при баланите и баланопостите у мальчиков.
Лечение
Лечение в остром периоде проводят в стационаре. Режим постельный при наличии лихорадки и болевого синдрома. В диете исключают острые, жареные и экстрактивными веществами блюда. В начале острого периода рекомендуется молочно-растительная диета с небольшим ограничением белка до 1,5-2 г/кг и соли до 2-3 г/сут. Объем жидкости увеличивают. Показана щелочная минеральная вода, соки, компоты, свежие овощи и фрукты.
При выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию и диуретики (фуросемид) в режиме форсированного диуреза.
Антибактериальная терапия. В качестве стартовых препаратов используют защищенные аминопенициллины (амоксиклав, аугментин), цефалоспорины 3-его (цефотаксим, цефоперазон, цетриаксон) и 2-ого (цефуроксим, зинацеф, цефамандол) поколенийДлительность антибактериальной терапии индивидуальна, в среднем составляет не менее 10-14 дней, в отдельных случаях продолжается до 3-4-х недель со сменой антибиотика каждые 10 дней. Применяют нитрофураны (фурадонин, фурагин, фуразолидон, солафур) в дозе 5-8 мг/кг/сут в 4 приема.По завершении курса антибиотиков назначают пробиотики (лактобактерин, Линекс, Бификол Аципол и др.) для восстановления кишечного биоценоза. При избыточном росте условно-патогенной флоры в кишечнике используют бактериофаги, препараты сапрофитной флоры (бактисубтил, биоспорин, споробактерин).
При болевом синдроме применяют спазмолитики – но-шпу, папаверин, баралгин.
В случаях пиелонефрита, вызванных «госпитальными» штаммами или ассоциациями возбудителей, а также у детей раннего возраста после консультации врача-иммунолога назначают иммунокорректоры (иммунал, нуклеинат натрия, Т-активин, левамизол, ликопид, реаферон, виферон, циклоферон).
В период ремиссии проводится фитотерапия и противорецидивное лечение малыми дозами уроантисептиков в течение 3-6 мес. Для фитотерапии используют сборы содержащие лекарственные растения с мочегонным (укроп, петрушка, сельдерей, корень девясила, плоды шиповника), литолитическим (лист брусники, земляника лесная, укроп, хвощ полевой). При признаках склерозирования – делагил курсом 4-6 недель.
В лечении вторичного пиелонефрита необходимо участие уролога или детского хирурга для своевременной оперативной коррекции обструкции мочевых путей.
Оставьте первый коментарий