Зеркальная терапия – это метод, который приобретает в последние годы все большую популярность в неврологической реабилитации. Эффективность его применения подтверждена большим количеством исследований. Важно, что этот метод дает хорошие результаты в лечении пациентов даже с тяжелой формой пареза.
У пациентов после инсульта наблюдаются выраженные ограничения сенсомоторных функций. Наряду с нарушением походки и равновесия, нейропсихологическими расстройствами или ограничениями восприятия, парез верхней конечности приводит к значительным нарушениям произвольных движений в повседневной жизни больного. При помощи специфических методов , ориентированных на оптимизацию условий восстановления моторики, пациенты с легкими и средней тяжести нарушениями функций верхней конечности могут достичь хороших результатов. При тяжелых парезах, наоборот, существует неблагоприятный прогноз. Тяжелый парез верхней конечности определяется как стойкая потеря или – в исключительных случаях – низкая сократительная способность мышц руки. Парез сопровождается нарастанием спастичности, гипертонией мышц или дефицитом сенсорики. Он может привести к возникновению болей в плечевых суставах или к развитию комплексных региональных болевых синдромов (КРБС).
АКТИВИЗАЦИЯ ВИЗУАЛЬНЫХ И МОТОРНЫХ ОБЛАСТЕЙ МОЗГА
«Зеркальная» терапия – это метод, направленный на активизацию нейронов в визуальной и моторной областях мозга для достижения улучшения функций верхней конечности. При этом терапевт устанавливает зеркало на стол перед пациентом таким образом, чтобы его отражающая поверхность была направлена на непораженную сторону. Пораженная рука остается невидимой для пациента. Пациент видит выполняемые им движения в отражении зеркала, что приводит к визуальной иллюзии – кажется, что пораженная рука двигается так же, как и здоровая конечность.У пациентов было отмечено явное снижение ощущений «отсутствия» ампутированной конечности и фантомных болей.
ПОКАЗАНИЯ
При определении показаний к проведению «зеркальной» терапии врач должен обратить внимание на отдельные важные аспекты. Пациенты должны быть в состоянии понимать и выполнять различные «двигательные» задания (это касается сохранения когнитивных и языковых функций). Пациенты с нарушением внимания должны уметь по требованию врача обращать свой взор на пораженную сторону. При возникновении боли в руке необходимо уметь придавать ей «безболезненное» положение. Менее приспособленными для «зеркальной» терапии являются пациенты с тяжелой спастикой или контрактурами суставов руки.
РЕКОМЕНДАЦИИ
В процессе подготовки к «зеркальной» терапии следует помнить, что этот метод лечения проводится в тихом помещении. Важно, чтобы ничто визуально не отвлекало больного. Не должно быть картин или отражения окон в зеркале, так как это ведет к снижению эффективности лечения. На отражающейся в зеркале руке не должно быть часов и колец.
Зеркало должно быть достаточно большим, чтобы в нем полностью отражалась «здоровая» рука, в то время как пораженная конечность должна быть полностью скрыта. Исходя из опыта зеркало размером 50 см х 50 см вполне для этого подходит.
Есть несколько основополагающих рекомендаций для терапевта, проводящего лечение. В то время, когда непораженная рука производит различные движения, имеется три возможности участия пораженной руки лечебном процессе:
1) возможно, что рука, расположенная за зеркалом, не выполняет никаких движений. Это не кажется бессмысленным, так как активизация моторных нейронов ограничена;
2) терапевт может дать пациенту указания, насколько возможно синхронно выполнять движения пораженной рукой;
3) терапевт может дать указания и пассивно проводить аналогичное движение пораженной рукой, то, которое одновременно проводится непораженной стороной, – это способствует воз- никновению дополнительной проприоцептивной импульсации (обратной связи).
Названная последней возможность является предпочтительной в монотерапии. Она подходит для пациентов, испытывающих боль при движении или ощущение отсутствия конечности. 
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Вилфрид Малек (имя изменено автором) в декабре 2008 года перенес инсульт (артерия cerebri media слева.). Через две недели после инсульта 70-летний пациент был переведен из клиники скорой помощи в стационарное реабилитационное отделение.
В больнице г-н Малек заново учился ходить с тростью. Верхняя конечность не функционировала. Он пожаловался своему терапевту на то, что пораженная рука почти всегда висит вдоль туловища без движения и он не может пользоваться ею, как привык это делать в повседневной жизни. После первичного осмотра физиотерапевт провел диагностику моторных функций руки и увидел следующую ситуацию: в положении сидя г-н Малек мог согнуть руку в плечевом суставе приблизительно на 30° и в локтевом суставе – на 50°. При согнутом на 90° локтевом суставе вращение предплечья внутрь и наружу составляло 10°. Пальцы постоянно были слегка согнуты, и при попытке их выпрямить сжимались в кулак. Мышцы лучезапястного сустава также плохо функционировали. Когда врач проводил пассивное движение в суставах руки, он обнаружил умеренное повышенное сопротивления мышц – сгибателей локтевого сустава, а также мышц – сгибателей суставов кисти и пальцев. Движения в полном объеме все-таки можно было достичь только пассивно. Дефицита сенсорных функций выявлено не было.
Физиотерапевт рассказал г-ну Малеку о «зеркальной» терапии, которая должна была ему помочь улучшить состояние руки. Врач продемонстрировал больному, как проводится лечение, и объяснил принципы его воздействия. После нескольких попыток, к которым г-н Малек отнесся с недоверием и даже с не- которым нежеланием, все-таки было принято решение продолжить лечение в последующие дни. Во время проведения лечения необходимо было сфокусироваться на восстановлении функций предплечья, суставов кисти и пальцев. Г-н Малек должен был попытаться самостоятельно улучшить состояние мышц плечевого пояса и локтевого сустава с помощью активных тренировок.
Для сеансов «зеркальной» терапии физиотерапевт выбрал упражнения для улучшения вращения руки внутрь и наружу, упражнения на сгибание и разгибание суставов руки и пальцев. Во время лечения г-н Малек выполнял все движения изолированно. При этом пациентом было получено задание: осуществлять движение пораженной рукой «насколько это будет возможно», во время движения необходимо было концентрироваться на отражении в зеркале. Одновременно терапевт пассивно выполнял движения пораженной рукой за зеркалом, аналогичные тем, которые проводил па- циент здоровой рукой (рис. 2). Чтобы движения были синхронными, физиотерапевт использовал метроном для сохранения ритма. Ведь различие в информации визуальной системы могло привести к снижению эффективности лечения.
Г-н Малек ежедневно тренировался перед зеркалом в течение 30 мин. Перед началом тренировки физиотерапевт проводил несколько раз пассивные движения, чтобы достичь полного объема движения суставов и расслабить мышцы. При выполнении движений во время «зеркальной» терапии физиотерапевт следил за порядком отдельных заданий и за количеством возможных повторений.
Через пять дней г-н Малек выполнял уже различные движения в три подхода по 50 движений в каждом. Через неделю врач использовал различные предметы, чтобы интегрировать новые движения в простые задания. При этом было важно, что задания выполнялись с применением зеркала двумя руками одновременно. Г-н Малек должен был брать кубики и шары разного размера и раскладывать их в определенном порядке. Кроме этого, он должен был касаться кубиков, расположенных справа и слева, палочкой, вращая руками внутрь и наружу. Следующим упражнением было сдавливание большого мягкого мяча (рис. 3). Все задания терапевт выполнял параллельно пораженной рукой пациента за зеркалом.
На третьей неделе г-н Малек сообщил, что его знакомый сконструировал ему зеркало и он сможет про- водить занятия в своей комнате самостоятельно. Врач подарил пациенту различные предметы для занятий и рассказал, какие упражнения следует выполнять во время тренировки. Продолжать лечение показалось физиотерапевту разумным, он поприветствовал желание пациента заниматься.
Каждую неделю врач обследовал моторные функции верхней конечности своего пациента. Через три недели он установил, что г-н Малек может быстро поднять руку до горизонтального уровня, а в локтевом суставе сгибание проводится практически в полном объеме. Руку, согнутую в локтевом суставе на 90°, пациент мог поднять самостоятельно. Для получения наилучшего эффекта важно, чтобы за зеркалом терапевт одновременно выполнял движение на пораженной стороне внутрь и наружу составлял 60°, разгибание в лучезапястном суставе – 20°, сгибание – 30°. При среднем положении предплечья появилась возможность сжимать кисть почти полностью в кулак (при этом г-н Малек не мог удерживать кисть в таком положении при наличии сопротивления). Пальцы оставались согнутыми при- близительно на 20°. При выполнении пассивных движений сопротивление движению осталось неизменным. Основываясь на полученных данных о наступившем улучшении, он предложил прервать «зеркальную» те- рапию и перейти к более активной форме лечения. У г-на Малека были все предпосылки для проведения «принудительной стимулирующей двигательной терапии». Поэтому после подробного объяснения пациент и врач совместно решили попробовать данную форму дальнейшего лечения.
[…] Source link […]