Дифференциальная диагностика лихорадок

Лихорадка — симптом, присущий многим болезням, в первую оче­редь инфекционным, при которых она является важнейшим отличи­тельным признаком.

При остром начале болезни, характерном для гриппа, менингококкового менингита, малярии и др., температура повышается внезап­но в течение нескольких часов. При подостром начале заболевания разогревание организма достигает апогея в течение 2-3 суток. Это ха­рактерно для сыпного тифа, паратифозных заболеваний, орнитоза, лихорадки Ку. При постепенном начале болезни (например, при брюш­ном тифе, бруцеллезе, некоторых формах орнитоза и лихорадки Ку) температура тела повышается до максимальных цифр к 5-7-м суткам. Некоторое значение для ретроспективного диагноза имеет темп сни­жения температуры перед ее нормализацией: литическое, или посте­пенное снижение температуры, с размахами в течение 2-3 дней (на­пример при тифо-паратифозных заболеваниях) и критическое сниже­ние температуры до нормальных цифр за несколько часов или в тече­ние 1 дня (при крупозной пневмонии, малярии, лейшманиозе; на фоне применения этиотропных лекарственных средств).

Правильная оценка типа лихорадки имеет важное значение для диагностики многих инфекционных болезней Постоянный, или послаб­ляющий, тип лихорадки характерен для большинства случаев различ­ных тифов и тифоподобных форм кишечных инфекций: сальмонелле­за, включая его генерализованные и септические формы; иерсиниоза, а также сыпного тифа, лихорадки Ку. Перемежающаяся лихорадка ти­пична для малярии: 1-дневный период апирексии наблюдается при 3- дневной малярии, а 2-дневная апирексия — при 4-дневной малярии. При тропической малярии может быть послабляющий, перемежающий­ся тип лихорадки или она бывает атипичной. Аналогичные темпера­турные кривые наблюдаются при инфекционном эндокардите, септи­ческих тромбофлебитах, желчнокаменной и мочекаменной болезнях с явлениями обтурации. Истощающая лихорадка характерна для сепси­са, холангита и туберкулеза В тяжелых и терминальных стадиях пос­леднего возможна извращенная лихорадка, когда температура утром гораздо выше вечерней.

При длительной («хронической») лихорадке перечень болезней, подлежащих дифференциальному диагнозу, необычайно возрастает: бруцеллез, хламидиоз, орнитоз, токсоплазмоз, описторхоз, трихинел­лез, висцеральный лейшманиоз. Следует иметь в виду сепсис и тубер­кулез, а также коллагенозы, лимфогранулематоз, опухоли, тиреоток­сикоз, неспецифический язвенный колит и др.

После исключения общих инфекционных болезней и других забо­леваний, при которых возможна лихорадка, диагностический поиск целесообразно направить на распознание очаговой инфекции, явля­ющейся довольно частой причиной лихорадки. Обследование больно­го в этом случае ведется с целью выявления воспалительных очагов в различных органах, тканях и полостях. В терапевтической клинике при специально проведенном анализе причин лихорадки оказалось, что среди больных, у которых лихорадку до начала обследования нельзя было связать с инфекционной болезнью и какой-либо явной органной патологией, более 60% приходилось на долю малосимптомно текущих холецистита, холангита, ангиохолита. Далее по частоте «неясных ли­хорадок» при очаговых инфекциях следуют инфекции мочевыделитель­ной системы (пиелонефрит, нефрит, пиелит, цистит), а также проста­тит, аднексит и др Простатит, например, может сопровождаться очень высокой лихорадкой и даже коллапсом. Оказалось, что около 8% об­следованных страдали очаговой инфекцией кишечной локализации без клинических проявлений диареи (дивертикулит, хронический аппенди­цит, неспецифический язвенный колит. Их следует дифференцировать с болезнью Крона, лимфомой толстой кишки)

Распознавание очаговых инфекций достигается тщательным обсле­дованием больного. Так, установление патологии желчевыделитель­ных путей как причины лихорадки удается при выявлении желчнопу­зырных симптомов, последовательной пальпацией печени по всему ее нижнему краю с целью определения наибольшей болезненности (хо­лецистит) или диффузной чувствительности (ангиохолит, холангит). Нередко этим симптомам сопутствует повышение активности ЩФ и д-ГТ, а также АЛТ и ACT (как проявление реактивного ассоциированного гепатита). В ряде случаев диагностике помогают присущие воспале­нию изменения в периферической крови, а также данные УЗИ и других специальных методов исследования билиарной системы. Нередко уда­ется установить природу лихорадки неясного генеза, направляя упор­ный поиск на исследование толстой кишки (колоноскопия с биопсией слизистой из нескольких участков, ирригоскопия, что позволяет выя­вить ее патологию). Наиболее частой причиной лихорадки «кишечного генеза» является неспецифический язвенный колит, который нередко протекает с субфебрильной, умеренной и даже высокой лихорадкой. Кишечные проявления, за исключением небольшой пальпаторной бо­лезненности толстой кишки, могут отсутствовать. Нередко длительное выделение сальмонелл, шигелл, клебсиелл при наличии субфебрили­тета сопутствует неспецифическому язвенному колиту или другой па­тологии кишечника, включая дивертикулит, дисбактериоз, опухоли и др. При установлении локализации очаговых инфекций следует опирать­ся на данные осмотра и заключение смежных специалистов (отола­ринголога, стоматолога, гинеколога, уролога и др.). Дифференциаль­ный диагноз общих инфекционных болезней и очаговых инфекций как причины лихорадки можно признать завершенным только после по­вторных детальных сопоставлений важнейших клинических симптомов инфекционных болезней. Необходимо сопоставить тип лихорадки со сроками появления сыпи и ее характером, осмотром ротоглотки, нали­чием или отсутствием гепатолиенального синдрома: увеличением толь­ко печени или только селезенки, наличием или отсутствием лимфаде- нопатии с учетом динамики болезни, а также изучить результаты всех имеющихся лабораторных и инструментальных исследований.

В современных условиях довольно частой причиной неясной лихо­радки может быть наличие у больного выраженного дисбактериоза ки­шечника с преобладанием в кале, например энтерококка (фекального стрептококка). При целенаправленном бактериологическом поиске этот микроб может быть высеян из крови и мочи Нередко после отмены всех антибактериальных препаратов, включая уросептики, и при на­значении эубиотиков температура нормализуется, так как состав ки­шечной микрофлоры улучшается, а предполагаемый «бактериальный пироген», например энтерококк, перестает определяться или количе­ство его существенно снижается, что является основанием для про­должения лечения эубиотиками. Наряду с дисбактериозом кишечника, бактериурия может поддерживать воспалительный процесс в почках, являясь причиной лихорадки. Кроме энтерококковой бактериемии и бактериурии при дисбактериозе кишечника, когда преобладает Enterobacter и высевается из крови и мочи, этот микроб на фоне дис- биотических сдвигов также становится причиной лихорадки. Неясная лихорадка нередко наблюдается у больных с хронической почечной патологией, генез которой в этих случаях сложен. В основе гипертер­мии лежит, по-видимому, ряд взаимосвязанных процессов: нарушает­ся микроциркуляция и проницаемость слизистой оболочки кишечника, снижается барьерная ее функция, она становится более ранимой, что облегчает проникновение в кровь из кишечника большой массы микро­организмов (неспецифическая бактериемия). В кровь проникают мик­роорганизмы, которые при развитии дисбиоза приобретают гемолити­ческую и фибринолитическую активность, инвазивность, а вместе с ними и пирогенные свойства.

В случаях лихорадки, сочетающейся с высокой эозинофипией, час­то трактуемой как аллергическая реакция неизвестного происхождения, прежде всего следует иметь в виду острую фазу описторхоза и трихинел­леза. В первом случае установлению диагноза помогают анамнестичес­кие сведения об употреблении в пищу строганины (замороженной рыбы северных рек), во втором-об употреблении мяса кабана, свинины, мед­ведя и др. В подобных случаях важно иметь полные сведения о нозоге- ографии инфекционных и паразитарных болезней, что может быть по­лучено из Центра санэпиднадзора России, который дает регулярную информацию для врачей о мировом распространении инфекционных и паразитарных болезней. Следует подчеркнуть, что для распознавания заболевания любой природы, протекающего с лихорадкой, ведущими являются клинические данные.

При лихорадке, возникшей (в пределах 3 недель) после укуса кле­ща (укусы клещей безболезненны, находка их на теле может быть нео­жиданной), оправдан диагностический поиск Лайм-боррепиоза. При нем часты поражения кожи в виде больших кольцевидных пятен с просвет­лением в центре, артралгии. При заболеваниях, возникших в период общения с природой, когда отмечались укусы клещей, имело место снятие их с одежды и тела, необходимо также иметь в виду геморраги­ческие лихорадки, клещевой энцефалит, лихорадку Западного Нила, марсельскую лихорадку.

Обосно­ванное исключение инфекционной болезни открывает пути для даль­нейшего целенаправленного обследования больного и более раннего установления диагноза неинфекционного заболевания (гематологичес­кого, онкологического, системного, иммунокомплексного и др.), протекающего с лихорадкой. Следует иметь в виду остролихорадочный де­бют некоторых редких форм психических заболеваний (например ядерной шизофрении).