Болезнь Лайма

Болезнь Лайма

Клещевой Лайм-боррелиоз  — инфекционное заболевание, вы­зываемое спирохетой (Borrelia burgdorferi), передающееся посредством укусов клещей и протекающее с поражением кожи, суставов, нервной системы и некоторых других органов (сердца, глаз).

Значение его в клинике определяется рядом моментов: 1) возрас­танием численности больных с поражением суставов, 2) тенденцией к хроническому течению болезни, 3) необходимостью дифференциаль­ной диагностики со сходными заболеваниями, 4) возможностью микст- форм, затрудняющих точную диагностику и нередко определяющих неэффективность лечения.

Этиология.

Возбудитель — Borrelia burgdorferi был обнаружен и выделен из кишечника иксодовых клещей. Подвижны, на каждой стороне в сред­нем по 7 жгутиков. Грамотрицательные, окрашиваются краской Гимзы. Неокрашенные особи не видны в световом, но видны в темном поле зрения микроскопа или при фазовом контрасте. Внешне идентичные спирохеты выделяют из кро­ви, СМЖ, кожи у больных с острой формой ЛБ, которые реагируют с сыворотками крови переболевших.

Клиника.

Из ранних проявлений и симптомов ЛБ наиболее часты недомогание и утомляемость до резкой слабости. Температура обыч­но невысокая и носит интермиттирующий характер.

Кожные проявления. Укус клеща оставляет маленькую красную па­пулу или макулу (пятно), которая сменяется спустя 3-32 дня быстро разрастающейся краснотой вокруг папулы (ХМЭ). Первичный очаг мо­жет быть на любом участке кожи, но чаще всего это бедро, паховые и подмышечные области. С ростом покраснения (3-68 см в диаметре, в среднем около 15 см) становится заметным просветление в центре. Ярко-красные наружные края плоские или выпуклые. С увеличением размеров очаг все более напоминает круг. Центры ранних поражений кожи временами интенсивно эритематозны и уплотнены, васкуляризо- ваны или некротичны. При расположении ХМЭ на голове в прикорне­вой волосистой зоне может быть лишь полоска. Очаг горяч на ощупь. Некоторые больные отмечают зуд и болезненность. Через несколько дней после начала ХМЭ у половины больных появляются множествен­ные кольцевидные вторичные очаги (до 20, в редких случаях до 100). Они значительно меньше первичных, медленно мигрируют, их центры не уплотнены. Локализация их может быть самой разной, кроме ладо­ней и стоп. Без применения антибиотиков хроническая мигрирующая эритема и вторичные очаги исчезают обычно в период от 1 дня до 14 мес (в среднем через 28 дней), временами с пигментацией и шелуше­нием. При антибиотикотерапии кожные симптомы исчезают через не­сколько дней. В некоторых случаях рецидив эритемы провоцируется тепловым, холодовым иди солнечным воздействием. Регионарный лимфаденит наблюдается у половины больных, у 1/5 — генерализован­ная лимфаденопатия, у части больных встречается спленомегалия.

Неврологические симптомы. Временами преобладают симптомы раздражения менингеальных оболочек — мучительная головная боль, обычно прерывистая (часы) и локализованная (лоб, виски, затылок), которая может быть диффузной или персистирующей. Возможны шей­ная боль, ригидность или чувство сдавления; боль при движении глаз, чувство распирания в глазах, фотофобия, тошнота или рвота. У неко­торых больных имеются жалобы на сонливость или бессонницу, ос­лабление памяти, эмоциональную лабильность, головокружение, оп­ределяются симптомы Кернига, Брудзинского. Неврологические ослож­нения обнаруживаются обычно спустя 1-6 мес после ХМЭ. Они проте­кают как асептический менингит, энцефалит, флюктуирующий менин- гоэнцефалит, миелит.

Мышечно-костные симптомы. В ряде случаев преобладают гене­рализованная болезненность и ригидность мышц и суставов, сильные судороги, особенно в икрах, бедрах, спине, мигрирующие артралгии, миалгии, остеоалгии, напряжение во всем теле или только в руках. Артрит развивается в среднем через 4 недели после начала кожных поражений. Артрит начинается остро. Сустав, пораженный первым, обычно располагается ближе всего к первичному кожному очагу или в нем наблюдается мигрирующая боль. Чаще всего поражается колен­ный сустав, а наряду с ним и другие крупные суставы, челюстно-височ­ные и, изредка, суставы пальцев рук и ног

Поражение сердца. Возможно развитие миокардита и перикардита. При высокой степени атриовентрикулярной блокады наблюдаются об­мороки или головокружения.

Другие симптомы. У 10% больных ХМЭ наблюдаются симптомы, свойственные гепатиту, включая в ряде случаев увеличение печени и боль в правом подреберье, потерю массы тела (до 10 кг). Описаны двусторонний кератит, диффузный хореидит, дисковидный отек и эк­ссудативная отслойка сетчатки как проявление Лайм-боррелиоза, а также поражение VII, VIII пар и других черепных нервов. Иногда на­блюдается внезапная потеря слуха и расстройства, подобные синд­рому Меньера.

Исход болезни во всех случаях благоприятный как у леченых, так и нелеченых, однако у леченых скорее проходили боли и двигательные расстройства.

Диагностика

Для верификации диагноза клещевого боррелиоза применяют методы обнаружения антител к Borrelia burgdorferi. В боль­шинстве случаев культивирование спирохет — низкопроизводительная процедура. С помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке крови больных определяются IgM, IgG. В острой стадии на­блюдается повышение IgM, а в период выздоровления IgG; IgM выяв­ляются крайне редко.

В спино-мозговой жидкости при Лайм-боррелиозе обнаруживают лимфоцитарный и моноцитарный плеоцитоз (сотни клеток в мкл), по­вышение IgA, IgM и IgG. У больных с артритом повышается уровень криоглобулинов, в основном за счет IgM, особенно при суставных ата­ках, и нормализуется при ремиссиях. В последние годы для диагности­ки клещевого боррелиоза применяется ПЦР.

Лечение.

Ведущим в лечении является применение антибиотиков. Как и при других спирохетозах, эффективен пенициллин, который на­значают по 500 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Назначение пенициллина в начале болезни укорачивает сроки проявления эрите­мы и предотвращает развитие артритов. Применение пенициллина при мигрирующей эритеме приводит к терапевтическому успеху в течение 2 недель. Пенициллин не подавляет специфического иммунологичес­кого ответа. Хороший терапевтический эффект получен при лечении больных тетрациклинами по 15000 ЕД 4 раза в день и Эритромицином в суточной дозе 1,2 г (0,3 г х 4 раза в день) в течение 10-20 дней и даже месяца. В последнее время наиболее эффективным считают цефтри- аксон (лонгоцеф, роцефин) в суточной дозе 1-2 г. Продолжительность курса лечения — 2-3 недели.

При лечении поражений нервной системы хорошие результаты по лучены при сочетании внутривенного введения пенициллина (до 20 млн ЕД в сутки) и преднизолона в течение 10 дней; наилучший эф­фект при параличе лицевого нерва достигается, если больной попа­дает к врачу до истечения 24 ч от начала развития паралича. При поздно начатом лечении результаты менее удовлетворительные. В ряде случаев, независимо от лечения пенициллином, эритема пере­ходила в артрит и невриты. Лечение таких больных проводят лече­ние доксициклином в течение 3 недель. Для предотвращения поздних осложнений со стороны головного и спинного мозга рекомендуют пенициллин в суточной дозе 20 млн ЕД в течение 10 дней. В случае эритемы и радикулита наблюдается эффект от применения бицилли­на (1,8 млн ЕД в сут) У ряда больных, не леченных антибиотиками, развивается менингит с плеоцитозом, краниальными или перифери­ческими невропатиями. При лечении пенициллином с начала заболе­вания эти осложнения наблюдаются в редких случаях. При назначе­нии эритромицина и тетрациклина в больших дозах они также встре­чаются редко.

При лицевом параличе как единственном неврологическом прояв­лении болезни, если не было предшествующего 10-дневного курса антибиотикотерапии, нужно назначать антибиотики внутрь в сочета­нии с коротким курсом преднизолона. Это лечение более эффективно, если больной получает его с первых суток развития паралича. Назна­чение при энцефаломиелите пенициллина внутривенно в течение 10 дней не даст эффекта

Лечение больных Лайм-боррелиозом с атриовентрикулярной блока­дой (укорочение интервала PQ до 0,3 с) необходимо проводить в стаци­онаре. При полной атриовентрикулярной блокаде длительностью боль­ше недели в сочетании с менингоэнцефалитом или при осложнении кар- диомегалией показан преднизолон внутрь 40-60 мг в сутки. При высо­кой степени атриовентрикулярной блокады улучшение наблюдается в течение 24—48 ч, а полное выздоровление — через 1-2 недели. Частота сердечных и неврологических расстройств существенно не зависит от лечения. Эритема быстрее проходит при применении феноксиметилпе- нициллина и тетрациклина. При непереносимости пенициллина реко­мендуют Эритромицин 30 мг/кг в сутки в течение 15-20 дней.