Лейкоз у детей

Лейкоз — системное заболевание крови, характеризующееся замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией менее диффе­ренцированных и функционально активных клеток — ранних предшествен­ников клеток лейкоцитарного ряда.

Лейкозы наблюдают с частотой 4—5 случаев на 100 ООО детей. В детском возрасте острый лейкоз диагностируют чаще, чем другие онкологические заболевания.

Причины возникновения лейкоза изучены не полностью. В настоящее вре­мя подтверждены этиологическая роль ионизирующего излучения, химичес­ких экзогенных факторов, онкогенных вирусов и значение наследственной предрасположенности к возникновению лейкоза. Согласно теории Hubner (1970) клетки организма человека содер­жат генетический материал онкогенных вирусов. Онкогены распо­ложены на участках повышенной ломкости хромосом. В норме ви­русы находятся в неактивной форме, подавлены — клеточными репрессорами. Под влиянием канцерогенов ослабевает репрессия, по­вышается активность онкогенов — ростовых факторов клетки, что ведет к независимости клетки от других регуляторов, подавляющих лейкозогенную информацию. Клетка превращается в родоначальницу лейкемического клона. Активация онкогенов ведет к гипер-продукции онкогенов и пролиферации клеток мишеней.

В основе лейкоза лежит гиперпластический опухолевый процесс в кроветворной тка­ни с очагами лейкемической метаплазии в различных органах и системах. Наиболее часто патологическое кроветворение возникает там, где оно существовало в эмбриональном периоде: в селезёнке, лимфатических узлах, печени. Изучение властных клеток показало, что морфологический субстрат при остром лейкозе у разных больных неоднороден. По морфологии опухолевых клеток, а не по длительности болезни, лейкозы делят на острые и хронические. Классификация лейкоза, проводится по морфологии клеток. Он подразделяется на ОЛЛ (97%) и хронический миелоцитарныи лейкоз (3%).

Симптомы

Развитию болезни может предшествовать состояние предлейкоза: полиаденопатия и лимфопения; боли в костях, суставах, лейкопения; малые лейкемические реакции, аллергия. Заболевание начинается исподволь с появления неопределенных жалоб на боли в костях, суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна. Реже начало бурное.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, иногда желтушные. Возможны гингивиты, стоматиты, лейкемическая инфильтрация кожи (лейкемиды) и слизистых, увеличение лимфатических узлов, симптомокомплекс Микулича — симметричное увеличение слезных, и слюнных желез, вследствие лейкемической инфильтрации. Напоминают по внешнему виду больных со «свинкой».

Геморрагический синдром- кровоизлияния в кожу и слизистые, кровотечения носовые, из десен и ЖКТ, гематурия, кровоизлияния в мозг.

Боли в суставах и костях, следствие лейкозной инфильтрации синовиальной оболочки, надкостницы, кровоизлияния в суставы.

Гепатоспленомегалия, кардиоваскулярные расстройства — тахикардия, приглушение тонов, появление шумов, пневмонит при лейкозных инфильтратах, пневмоний.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) развивается при метастазировании бластных клеток в нервную систему, при поздней диагностике лейкоза. Появляется головная боль, головокружение, тошнота, диплопия, боли в позвоночнике и межреберьях. У некоторых возникают диэнцефальные изменения — булемия, ожирение, жажда.

Клинические маски лейкоза — ревматические болезни, стоматит, менингит, сепсис, геморрагические диатезы.

Выделяют 3 стадии лейкоза:

• Дебют заболевания от начала до получения эффекта от терапии,
• Ремиссия. Полная ремиссия — клинико-гематологическая (длительность .не менее 1 месяца). Клинических проявлений болезни нет, в миелограмме не более 5% властных клеток и 30% лимфоцитов. Неполная ремиссия- нормализация клиники гемограммы, в пунктате костного мозга не более 20% бластов.
• Рецидив заболевания. Чаще начинается с экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в яичках, нервной системе, легких при нормальных показателях гемопоэза. Для диагноза важна, костно-мозговая пункция с исследованием красного костного мозга.

При остром лейкозе у детей в периферической крови обнаруживают власт­ные клетки, анемию, тромбоцитопению, высокую СОЭ; количество лейкоцитов вариабельно: чаще выявляют лейкоцитоз различной степени, реже — лейко­пению. Характерным диагностическим критерием служит «лейкемический провал (зияние)» (hiatus leucaemicus) — отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками. Исследование красного костного мозга обыч­но проводят после исследования периферической крови. Достоверный диаг­ностический критерий острого лейкоза — обнаружение бластных клеток в стернальном пунктате в количестве более 30% клеточного состава красного костного мозга.

Идентификация варианта, лейкоза проводится при помощи цитохимических маркерных реакций; на гликоген, липиды, неспецифическую эстеразу, пероксидазу, щелочную и кислую фосфотазы. Для диагноза нейролейкоза необходима пункция с исследованием спинномозговой жидкости.

На основании клинико-лабораторных локазателей выделяют критерии риска. Показатели высокого риска неблагоприятного исхода являются: возраст до 1 года, гиперлейкоцитоз более 20000, Hb менее 70 г/литр, тромбоцитопения, увеличение печени и селезенки более 5 см, появление хромосомы на 33 день лечения.

Дифференциальный диагноз лейкоза прежде всего проводят с лейкемоид­ной реакцией, возникающей в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжёлые формы туберкулёза, коклюш, опухоли и др. В этих случаях в периферической крови обнаруживают гиперлейкоцитоз, но в лейкограмме преобладают зре­лые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает «лей-кемического зияния». В пунктате красного костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения исчезают по мере выздоровления от основ­ного заболевания.

В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, ги-попластической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза главными критериями должны быть результа­ты цитологического исследования красного костного мозга.

Лечение

Терапия острого лейкоза проводится в специализированной гема­тологической клинике.

Задача терапии — полная эрадикация лейкозных клеток. Этого достигают путем: использования современных протоколов лечения, включающих применение глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевой терапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, иммунотерапии.

Выделяют 4 основных направления терапии:

Специфическая химиотерапия, для достижения ремиссии заболе­вания. Состоит из нескольких этапов различных для ОЛЛ и миелобластного лейкоза При ОЛЛ используют- преднизолон, винкристин, рубомицин, Л-аспаргиназу, циклофосфан, цитозар, 6- меркаптопурин, метотрексат, каждый из которых оказывает серьез­ное влияние на организм больного.

Сопроводительная поддерживающая терапия, проводимая для снижения интоксикации при лизисе опухолевого субстрата, и уменьшения побочных токсических эффектов химиопрепаратов — детоксикация введением растворов глюкозы и физиологического раствора, антигрибковые препараты, антибиотики, бисептол, им­мунная терапия, аллопуринол.

Заместительная терапия, необходимая при угрожающей тромбоцитопении и тяжелой анемии,

Трансплантация красного костного мозга и стволовых крове­творных клеток

Профилактика нейролейкоза — эндолюмбальное введение цито­статиков и облучение головного мозга. Детям 1 года облучение не проводится.

Хороший прогноз — на 8 день лечения преднизолоном в 1 мкл кро­ви менее 1000 бластов. «Высокий риск» на 8 день лечения в 1 мкл крови более 1000 бластов, на 33 день хромосома.

Патоморфоз лейкоза при лечении.

Типичное проявление патоморфоза- нейролейкоз, метастазы в яички, яичники, мягкие ткани.

Цитотоксическая болезнь: винкристин вызывает надпочечниковую недостаточность, нейротоксикоз; рубомицин кардиотоксические нарушения; циклофосфан- аллопепия, геморрагический цистит.

Присоединение интеркуррентных заболеваний вирусной, грибковой, бактериальной природы,

Токсическое поражение печени, гиперурикурия, некрозы полости рта.

Необходимо соблюдение асептики и антисептики, осмотр боль­ных, проводить в маске. Успеху лечения сопутствует полное взаимное понимание и доверие пациента и его родителей. Достижения последних лет в лечении острого лейкоза позволяет- продлить жизнь ребенка, а у отдельных: больных добиться полного выздо­ровления.