Эндометриоз. Симптомы и лечение

 Эндометриоз —  можно рассматривать как эндометриоидно подобное разрастание, развивающееся за пределами гениталий.

Патогенез

Участки эндометриоидной ткани мигрируют в несвойственные ее места, развиваются там, превращаются в опухолевидные разрастания и функционируют почти также, как функционирует эндометрий. Постоянная секреция этих участков приводит к продукции крови, что превращает близлежащие ткани в соединительнотканные рубцы, хронический воспалительный процесс и т.д. Микроскопические и гистологические данные позволяют констатировать, что  это опухолевидное, гормонозависимое образование. Эндометриоз может быть врожденным, но чаще приобретенный. Возникает в репродуктивный период, и может исчезать в менопаузальном периоде, то есть он непосредственно связан с гормональной функцией. Эндометриоз может быть в любых местах, но чаще всего в области гениталий.

Эндометриоз является нетипичной, гормонозависимой опухолью, и отличается от злокачественных опухолей, тем что не обладает клеточным атипизмом.

 Классификация по локализации:

• Экстрагенитальный эндометриоз: конъюнктивы глаз, эндометриоз пупка, эндометриоз кишки и других органов.
• Генитальный эндометриоз :

         а) наружный (все что вне матки): эндометриоз яичников (шоколадные кисты яичников), эндометриоз фаллопиевых труб, эндометриоз угла матки, эндометриоз заднего свода влагалища, шейки матки, позадишеечный эндометриоз. Часто бывают эндометриоидные очажки, рассыпанные по брюшине малого таза — мочевого пузыря, брыжейке кишечника и т.д.

        б) внутренний ( эндометриоз тела матки — аденомиоз).

Теории возникновения эндометриоза:

1. Имплантационная — эндометрий может имплантироваться из матки, а также распространяться лимфогенно и гематогенно. Например, при вскрытии эндометриодной кисты яичника. Имплантация эндометрия во время операции, связанных со вскрытием полости матки — кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки, то есть занос элементов эндометрия в несвойственные ему места.
2. Эмбриональная — сущность заключается в эмбриобластическом происхождении опухоли из остатков Мюллерова протока. Доказательством этой теории может служить наличие эндометриоза в детском возрасте, сочетание его пороками развития мочевыводящих путей.
3. Теория дисфункции иммунной системы —  при эндометриозе существует дисфункция иммунной системы, проявляющаяся Т-клеточным иммунодефицитом. Считается, что такая супрессия обусловленна блокадой Т-клеток иммунными комплексами.Поэтому иммунностимулирующая терапия применяется в лечении эндометриоза.
4. Миграционная теория. Считается, что клетки эндометрия попадают в кровеносное русло и распространяются в другие органы. Считается что эндометриоз пупка, костей, кишечника является мигрирующим.

 Факторы развития заболевания:

• Гормональные нарушения, которые связаны с нарушением синтеза и содержания стероидных и гонадотропных гормонов. Возникает повышенная продукция ФСГ, гиперэстрогения связанная с этими нарушениями, что приводит к активной функции эндометриоидных клеток.
• Воспалительный фактор. Известно, что любая локализация эндометриоза сопровождается воспалительной реакцией вокруг. Например, шоколадные кисты находятся в очень тесной связи с листками широкой связки, областью дугласового карман, и в силу своей тяжести они опускаются в дуглассов карман и развивается спаечный процесс. Маленький очажок на брюшине также сопровождается зоной инфильтрации, гиперемии вокруг очажка.
• Наследственные факторы (может прослеживаться в трех поколениях).
• Аномальное расположение матки. Ретрофлексированное положение матки способствует забросу менструальной крови в первые дни, когда еще внутренний зев спазмирован. Через маточные трубы менструальная кровь забрасывается в брюшную полость.

 

Симптомы аденомиоза

Различают 3 степени аденомиоза в зависимости от инвазии в различные слои:

Небольшое врастание в мышечную ткань — первая степень.

Вторая степень — врастание во всю мышечную ткань.

Третья степень — прорастание до серозного слоя.

Клиника аденомиоза сопровождаются рядом четких проявлений и симптомов:

• В связи с гормональными нарушениями возникают мажущие кровянистые выделения до и после менструации.
• Кровотечение во время месячных (обильные меноррагии), в связи с чем нарастает вторичная анемия.
• Болевой синдром выражен при любых локализациях, носит циклический характер, чем и отличается от кист яичников, миомы матки. Перед менструацией происходит активная секреция в очагах эндометриоза и возникают распирающие боли. Как только начинаются менструации происходит излитие крови, резорбция из этих очагов и боли стихают. Может быть ощущение тяжести внизу живота, чувство распирания; дизурические явления.
• Появляются тенезмы и нарушения дефекации. Эти нарушения также носят циклический характер.
• Кровотечение не уменьшается после диагностического выскабливания полости матки.

Диагностика аденомиоза 

1) Ультразвуковая сонография

2) Гидросонография

3) Рентгенологическая гистеросальпингография

4) МРТ

5) Ректороманоскопия

При исследовании кроме небольшого увеличения матки мы ничего не находим, что говорит о возможно начальной стадии эндометриозе.

При бимануальном исследовании: увеличение матки, неровная поверхность, плотная консистенция, болезненность при исследовании.

УЗИ: не дает яркой картины.

Гистеросальпингография: извилистые ходы в толще миометрия.

Показанием к оперативному лечению является наличие аденомиоза 3 степени, прогрессирующее увеличение матки, сочетание аденомиоза с наружным эндометриозом, прогрессирующая гиперполименорея, отсутствие эффекта от проводимого лечения.

Объем операции: целесообразно проводить экстирпацию матки, вопрос о придатках матки решается во время операции ( если женщина молодая, то важно сохранить шейку матки и яичника). Очень важное значение имеет обнаружение эндометриоидных кист яичника — шоколадные кисты. Клинические проявления эндометриоза придатков не всегда имеют место. Эти кисты содержат измененную кровь, могут быть единичные и многокамерные и т.д. Капсула обычно плотная, содержимое типа шоколада.

Эндометриоз маточных труб диагностировать очень трудно. При гистеросальпинграфии определяются законтурные тени, то есть от основного контура имеются извилистые ходы.

Лечение эндометриоза

Основу составляет гормональная терапия. Хорошо зарекомендовали себя синтетические гестагены — используются в циклическом режиме, чаще всего используются норкалут, регивидон (в режиме 25 через 5, или в режиме поддержания второй фазы цикла с 12 по 17 дни). Применяется в течение 5-6 циклов. Курсы могут длительными или прерывистыми по 5-6 месяцев. Можно сочетать с оксипрогестерон капронатом (по 250 мг)  — поддержание второй фазы цикла. Лечение проводится систематически, до получения эффекта. Эндометриоз рецидивирует и поэтому лечение надо постоянно повторять.

Сейчас появляются новые препараты — ингибиторы гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ) — таназол, золадекс. Эти препараты ингибируют функцию выработку гипофизотропных гормонов, обеспечивающих дисбаланс при эндометриозе. Атрофируются очаги эндометриоза. Эти препараты вызывают медикаментозный кастрационный синдром (золодекс наиболее активен в этом плане). Золодекс действует 28 дней, вводится под кожу живота 1 раз в 28 дней. На курс лечения требуется 6 ампул (одна ампула стоит 250 долларов).

 Используют всегда с противоспалительным лечением — тиосульфат натрия, электофорез с гидрокортизоном, лидазой, и т.д.

Используют имммунокорректоры (декарис), УФО крови, антиоксиданты — токоферол. Можно применять радоновые ванны.

При неуспешном лечении надо решать вопрос об оперативном лечении. После оперативного лечения проводят противорецидивную терапию.