ГЛПС

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — ост­рая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся изби­рательным поражением эндотелия мелких сосудов и капилляров, про­текаете лихорадкой, интоксикацией, развитием своеобразного почеч­ного синдрома и геморрагических проявлений.

Симптомы

В клиническом течении болезни выделяют начальный период (1-3-й день болезни), олигурический (2-12-й день), полиурический (9-24-й день) и период реконвалесценции (до 30-35-го дня от начала болезни). Длительность инкубационного периода 7-46 дней, чаще всего — 3-4 недели. ГЛСПС чаще начинается остро, внезапно. Среди полного здоровья появляются сильная головная боль, слабость, ломота в теле, озноб, сменяющийся жаром. Характерны гиперемия лица, шеи, верхней части груди, инъекция склер. С первых дней болез­ни температура повышается до 38-40°С. Начало олигурического пери­ода, протекающего с выраженными почечными и геморрагическими проявлениями, приходится на 2-4-й день болезни. Температура тела остается повышенной до 38-40°С, лихорадка ремиттирующего типа держится 3-7 дней. Снижение температуры происходит литически или ускоренным лизисом и не сопровождается улучшением общего состо­яния. На 2-4-й день болезни появляется характерный ее признак-боль в пояснице, которая может быть в виде неприятных ощущений или резко мучительной, требующей применения обезболивающих средств. В это же время появляются боль в животе, тошнота и рвота. Состояние боль­ных становится особенно тяжелым, беспокоят сухость во рту, жажда, бессонница, иногда икота, снижение остроты зрения.

 

Наибольшие изменения при ГЛСПС регистрируются со стороны почек. Все больные жалуются на боль в пояснице, которая к 3-6-му дню лихорадки достигает наибольшей интенсивности. Симптом Пас- тернацкого, как правило, резко положительный у всех больных с обеих сторон, реже с одной стороны. Временами он бывает настолько выра­женным, что пациенты отказываются от повторных осмотров из-за силь­ной болезненности. Бывает достаточно дотронуться пальцем до око- лопочечной области, чтобы больной от сильной боли вскрикнул. При поколачивании поясничной области может наступить болевой шок, разрыв капсулы почки. Осмотр должен быть весьма осторожным. По­ложительный симптом Пастернацкого сохраняется даже после выпис­ки из стационара. Количество мочи у больных уменьшается с первых дней болезни, а к концу лихорадочного периода развивается олигурия, которая у некоторых переходит в анурию, продолжающуюся в благо­приятных случаях 1-3 дня, что не требует при короткой анурии приме­нения гемодиализа. Продолжается олигурия до 9-12-го дня болезни, затем в течение короткого времени сменяется полиурией. Отмечается никтурия. Диурез иногда достигает 3-8 л, что может привести к гипока- лиемии, нарушению гемодинамики. Полиурия длится иногда более месяца. Удельный вес мочи в первые дни болезни держится на нор­мальном уровне или несколько повышен (1020-1030), но затем снижа­ется до 1004-1005. Подобная изогипостенурия является почти обяза­тельным симптомом ГЛСПС. Другие изменения мочи выражаются в протеинурии (по данным различных авторов она колеблется от 36 до 188 г/л), в наличии свежих эритроцитов в мочевом осадке, гиалино­вых, восковидных, эритроцитарных цилиндров, клеток крутого вакуо- лизированного почечного эпителия. Клубочковая фильтрация по коэф­фициенту очищения эндогенного креатинина в олигурическом перио­де снижается до 14,1-36,6 мл/мин (норма-53,2-93,6 мл/мин). Восста­новление фильтрации до нормы наступает к 14-16-му дню болезни. Канальцевая реабсорбция, уровень которой снижен в олигурическом периоде до 90,7-91% (норма 97-99%), восстанавливается несколько позже, к 25-30-му дню.

В олигурическом периоде выявляются лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, моноцитоз, плазмоцитоз (до 5-8%), СОЭ ускорена до 22-32 мм/ч, особенно во второй половине олигурического периода. Как следствие ОПН, при среднетяжелом и тяжелом течении болезни развивается гиперазотемия, достигающая максиму­ма к 6-11-му дню болезни. Содержание остаточного азота редко нор­мализуется к концу олигурического периода, значительно чаще гипе­разотемию можно наблюдать и в период полиурии до 13-19-го дня болезни. В эти же сроки регистрируется увеличение креатинина. По- лиурический период характеризуется прекращением рвоты, постепенно исчезает боль в пояснице и животе, нормализуется сон, восстанавли­вается аппетит. Период полиурии постепенно переходит в стадию ре- конвалесценции. Катамнестические наблюдения, проведенные спус­тя 1-6 мес после выписки больного из стационара, указывают на полное восстановление функции почек. Подострого и хронического течения данного вида лихорадки не наблюдается. Поражение нервной системы встречается редко. Характерным признаком ГЛСПС являют­ся расстройства зрения, резь, боль в глазах, снижение остроты зре­ния, видение летающих нитей, мушек, искр. При объективном иссле­довании определяются отек и гиперемия конъюнктив, склер; различ­ных размеров кровоизлияния под конъюнктиву и в переходной склад­ке. Снижение остроты зрения иногда является ранним симптомом за­болевания.

Осложнения: острая почечная недостаточность, отек легких, соче­тающийся обычно с острой сердечной недостаточностью. Возможны надрывы почечной капсулы, кровоизлияния в миокард с клинической картиной инфаркта, пневмонии.

После перенесенной ГЛСПС остается прочный иммунитет. Повтор­ного заболевания, вызванного тем же типом вируса, не наблюдается.

Диагностика.

Основывается на характерной клинической карти­не: лихорадка с проявлениями почечной недостаточности и геморра­гического синдрома. Важное диагностическое значение имеют жажда, олигурия, изогипостенурия, наличие вакуолизированного эпителия в моче, гиперазотемия, лейкоцитоз с характерным изменениями лейко­цитарной формулы.

Для лабораторной диагностики используются методы определения антител в сыворотке крови больных и реконвалесцентов. Применяют­ся иммуносорбентные методы (иммуноферментный Eliisa и твердофа­зовый радиоиммунологический анализ (Spria), метод флюоресцирую­щих антител (МФА) с применением криостатных срезов легких рыжих полевок, содержащих вирус ГЛСПС. Более широкое распространение получил МФА. Антитела появляются в крови с 3-7-го дня болезни, дос­тигают максимума к 17-21-му дню и сохраняются на постоянном уров­не в течение длительного времени. Диагностическим титром антител считают 1:160 и выше, а также нарастание их в динамике заболева­ния. У перенесших ГЛСПС антитела сохраняются в течение всей жиз­ни на достаточно высоком уровне.

Лечение.

Требуется пребывание больного в специальных лечеб­ных учреждениях. Перевозка больного должна быть осторожной, без толчков и тряски, которые могут привести к надрыву коркового веще­ства почки с развитием смертельного болевого шока или внутреннего массивного кровотечения.

При тяжелых и среднетяжелых формах ГЛСПС показан строгий и длительный постельный режим (3-4 недели). Диета больного должна включать жиры (сливочное масло), углеводы (каши, сахар), витамины (Р, С, А), без ограничения соли. В период лихорадки назначают боль­шие дозы аскорбиновой кислоты. Показано назначение витаминов В.,, В₁₂ РР, Р, К. Методы этиотропной терапии ГЛСПС до настоящего вре­мени не разработаны. Антибиотики не показаны. Имеются попытки при­менения рибовирина. Патогенетическая терапия направлена на про­филактику и лечение почечной недостаточности, коррекцию водно-со­левого обмена, устранение нарушений со стороны сердечно-сосудис­той системы, восстановление резистентности сосудистых стенок, про­филактику осложнений.

При развитии бактериальных осложнений используют пенициллин и левомицетин. При тяжелых проявлениях почечного синдрома (ану­рия более суток, олигурия, затянувшаяся до 9-10-го дня болезни, рез­кое падение АД) назначают Преднизолон до 60-90 мг в сутки паренте­рально до прекращения олигоанурии с последующим постепенным уменьшением его дозы. Курс лечения 8-12 дней, реже-до 14-16 дней. Применяются антигистаминные препараты, они уменьшают проницае­мость капилляров и тем самым способствуют снижению интенсивнос­ти отека межуточной ткани почек.

В последние годы появились рекомендации о лечении в ранние сроки болезни гепарином, способствующим улучшению почечной гемодина­мики. Доза гепарина 500 ЕД на 1 кг массы тела (суточная доза 25000- 30000 ЕД).

В связи со снижением в сыворотке крови уровня натрия и хлоридов назначают 10% раствор хлорида натрия внутривенно в дозе 10-30 мл в сутки. Вводят изотонический раствор хлорида натрия внутривенно капельно в количестве 500-750 мл. В начале олигурического периода, особенно при упорной рвоте, показан гипертонический раствор натрия хлорида. Хорошее действие оказывает гемодез, который связывает токсины, усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильт­рацию. Гемодез назначают до появления полиурии. При затянувшейся олигурии на фоне азотемии в организме возникает состояние ацидоза, в это время рекомендуется вводить внутривенно капельно 4% раствор двууглекислой соды по 50-100-150 мл 1-2 раза в день. С целью дос­тижения внепочечного очищения организма от азотистых шлаков по­лезны промывания кишечника 2% раствором углекислой соды и содо­вые промывания желудка. При развитии сердечно-сосудистой недоста­точности необходимо переливание плазмы, человеческого альбумина, реополиглюкина, введение коргликона или строфантина, кордиамина, эфедрина, кофеина, в отдельных случаях — мезатона. С целью улуч­шения почечного кровотока внутривенно вводят эуфиллин.

При отсутствии эффекта от комплексной терапии показан гемодиа­лиз. Его проводят при острой почечной недостаточности с высоким уровнем азотемии (содержание в крови мочевины плазмы более 58 ммоль/л) и гиперкалиемией (калий плазмы более 6 ммоль/л). При спон­танном разрыве почек показана органосохраняющая операция.

В полиурическом периоде можно увеличить общее суточное коли­чество вводимой жидкости, но не более чем до 2 л внутривенно. Во второй половине этого периода все виды медикаментозной терапии постепенно отменяют.

Выписывают больных из стационара после исчезновения клиничес­ких проявлений болезни; изогипостенурия и полиурия не являются про­тивопоказаниями для выписки.