Брюшной тиф

Брюшной тиф — острое инфекционное заболева­ние, характеризующиеся циклическим течением, симптомами общей интоксикации, лихорадкой, появлением розеолезно-папулезной сыпи, увеличением печени и селезенки, поражением лимфатического аппа­рата преимущественно тонкой кишки со своеобразными морфологи­ческими изменениями.

Этиология.

Возбудитель — Salmonella typhi — грамотрицательная подвижная палочка рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae.

Антигенная структура ее представлена термостабильным соматичес­ким , поверхностным (Vi) и термолабильным жгутиковым (H(d)) антигенами. Основную роль в патогенезе играет эндотоксин, выделяющийся в кровь при разрушении брюшнотифозных палочек.

Клиника.

Инкубационный период 10-14 дней с колебаниями от 7 до 23 дней. Продолжительность инкубации зависит от дозы возбудите­ля и реактивности организма. В течение болезни выделяют следую­щие периоды: начальный (около 7 дней), разгар болезни (1-3 недели), угасание основных клинических проявлений и выздоровление. В це­лом заболевание протекает 4-6 недель. Начало болезни постепенное с появления симптомов интоксикации: недомогание, плохой аппетит, снижение работоспособности, бессонница, запор, реже понос (стул напоминает «гороховый суп»), В последние годы более часто встречается острое начало заболевания. Ступенеобразно повышается темпе­ратура к концу недели до 39-40°С, и больной вынужден лечь в постель. В прошлом без антибиотикотерапии лихорадка держалась 2-4 неде­ли, сейчас чаще 7-10 дней. Температурная кривая часто бывала постоянной {с колебаниями до 1°С в течение суток) многоволновой, в виде «на­клонной плоской» . В настоящее время благодаря антибиотикотерапии характер температурной кривой может быть раз­личным. Пульс обычно отстает от температуры. Относительная брадикардия при брюшном тифе в отличие от гриппа характеризуется по­стоянством. В тяжелых случаях может быть тахикардия. Тоны сердца пониженной звучности. Пульс нередко дикротичен.

Обращает внимание бледность лица и кожных покровов, несмотря на высокую температуру; возможна небольшая полиадения. С 8-9-го дня болезни появляется розеолезная, реже розеолезно-папулезная сыпь . Некоторые розеолы возвышаются над кожей, диаметр их 2-3 мм, они исчезают при на­давливании и растяжении. Сыпь необильная, поддается подсчету (при паратифах может быть обильной кореподобной). Локализуется сыпь на животе и груди, держится 4-5 дней, бледнеет и исчезает. В течение болезни могут появляться новые розеолы.

К 6-8-му дню увеличивают­ся печень и селезенка. В разгаре болезни больной заторможен, вял, необщителен; в тяжелых случаях наблюдается бред, спутанность со­знания (status typhosus). Язык густо обложен, с элементами геморра­гий, что придает ему коричневый цвет (фулигинозный язык). Края и кончик языка свободны от налета.

Живот вздут, перистальтика вялая, болезнен в правой подвздошной области, где отмечаются притупле­ние перкуторного звука и легкая крепитация (симптом Падалки отра­жает увеличение мезентериальных лимфоузлов). Стул чаще задержан.

Выздоровление наступает медленно, долго сохраняется астения и потеря физических сил. Температура тела снижается постепенно (литически). При сохранении субфебрилитета, увеличенных печени и се­лезенки, появлении новых элементов розеолезной сыпи возникает уг­роза раннего рецидива болезни. При антибиотикотерапии брюшного тифа рецидивы появляются позднее (на 18-23-й день нормальной тем­пературы).

Параллелизма между выраженностью клинических симптомов бо­лезни и глубиной поражения тонкой кишки не наблюдается. Поэтому даже при легком течении брюшного тифа возможны его типичные ос­ложнения: прободение язв кишечника и кишечные кровотечения, воз­никающие чаще на 3-й неделе болезни (иногда на 4-й и 5-й неделях болезни). Особенностью перфорации кишечника при брюшном тифе является отсутствие выраженной «кинжальной» боли.

Симптомы перфорации кишки проявляются напряжением мышц брюшной стенки, вялой перистальтикой или полным ее отсутствием; позднее появляются симптомы раздражения брюшины, которые быст­ро нарастают. Брадикардия сменяется тахикардией. Лейкопения — ти­пичная для брюшного тифа — сменяется лейкоцитозом.

Кишечное кровотечение манифестируется появлением дегтеоб­разного стула (мелены) или наличием свежей крови в стуле (при быст­ром опорожнении кишечника). Клиника кишечного кровотечения меня­ется в зависимости от объема кровопотери и количества излившейся крови в брюшную полость при одновременной перфорации. Нараста­ет бледность, падает АД, пульс учащается, становится нитевидным, появляются капли пота на лице. Тоны сердца приобретают большую звучность. В крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина. Потери крови могут составлять 200-300 мл и более

К числу более редких осложнений брюшного тифа относятся поражения со стороны других органов: холецистит, пиелит, отит, паротит, миокардит, менингит, пневмония, тромбофлебиты нижних конечностей. В более поздние сроки возможны остеомиелиты, спондилиты.

У 3-5% переболевших независимо от тяжести болезни развивается хроническое брюшнотифозное бактерионосительство, которое обыч­но продолжается всю жизнь.

Диагностика.

Ранним и абсолютным подтверждением диагноза является выделение возбудителя из крови («гемокультура»), из мочи («урокультура») и кала («копрокультура»). Для этой цели засевают 5- 10 мл венозной крови больного на среду Раппопорт или желчный буль­он. Предварительный ответ можно получить на 2-й день, окончатель­ный — на 5-й день исследования. Мочу и кал засевают на среды с со­держанием желчи. С 8-9-го дня проводится серологическая диагнос­тика: реакции агглютинации Видаля и РИГА (диагностический титр 1:200). Проводят также реакции ВИЭФ, радиоиммунный анализ (РИА), коагглютинацию (РКА). Чувствительность этих методов высокая.

Лечение.

Больные брюшным тифом подлежат госпитализации. Необходим строгий постельный режим независимо от тяжести болезни. Пища должна быть легкоусвояемой, щадящей, богатой витаминами (стол № 4); питье в объеме не менее 1,5-2 л в в сутки.

Основным этиотропным средством до сих пор остается левомицетин (хлорамфеникол), который взрослым дается в дозе 2,0 г в сутки в 4 приема за 30 мин до еды (суточная доза 50 мг/кг) до нормализации температуры и спустя 2 дня после нее. С 5-8-го дня нормальной температуры дозу левомицетина уменьшают до 1,5 г в сутки. Общая про­должительность лечения левомицетином составляет в среднем 12-18 дней. В тяжелых случаях (рвота, боль в эпигастрии) возможно назна­чение левомицетина в растворимой парентеральной форме (левомицетин сукцинат); препарат вводится внутримышечно или внутривенно в дозе 3,5-4,0 г в сутки в 2-3 приема. При непереносимости левомице­тина (токсическое действие на кроветворные органы — лейкопения и др.) применяют ампициллин внутрь по 1-1,5 г4-6 раз в сутки или внутримышечно по 0,5 г 4 раза в стуки; продолжительность лечения та же, что при применении левомицетина. Возможно применение бактрима (бисептола). При устойчивости возбудителя к левомицетину, который остается тем не менее предпочтительным антибиотиком при брюшном тифе и паратифах, прибегают к назначению азитромицина (500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг в сутки через рот), а также цефалоспоринов (цефтриаксон по 2,0 г в сутки внутримышечно) и фторхинолонов (цип- рофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь). Продолжительность лечения этими антибиотиками в связи с их высокой эффективностью сокращают до 5-7 дней после нормализации температуры. Лечение антибиотиками не гарантирует от возможности рецидивов. При их возникновении прибегают к тем же схемам лечения, обязательно со сменой антибиотика.

Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию внутривенным введением растворов (квартасоль, глюкоза, гемодез, реополиглюкин и др.) с обязательным добавлением аскорбиновой кислоты и дру­гих витаминов. Хороший дезинтоксикационный эффект дает оксигенотерапия. Применяют также средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал и др.), а также ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал, трасилол). Полагают, что они уменьшают также и токсинообразование возбудителя.

При перфорации кишечника показано немедленное хирургическое лечение. При кишечном кровотечении назначают абсолютный покой (больной должен лежать на спине). Прекращают прием пищи, ограни­чивают питье (только чайными ложечками до 500 мл в сутки). Для ос­тановки кровотечения применяют аминокапроновую кислоту, кровеза­менители, ингибиторы фибринолиза.

Выписка больных, леченных антибиотиками, под наблюдение врача-инфекциониста поликлиники проводится на 21-23-й день после нор­мализации температуры и однократного отрицательного бактериоло­гического анализа кала и мочи. Но при всех обстоятельствах не ранее окончания 4-й недели болезни (!) в связи с опасностью грозных ослож­нений (перфорация кишки и кишечное кровотечение), а также возмож­ностью рецидивов болезни.