Хроническая сердечная недостаточность – синдром, при котором происходит снижение насосной функции сердца и наблюдается дисбаланс между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.
Причины.
Среди причин выделяют кардиальные (ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сердечные пороки) и некардиальные. Причиной развития ХСН после инфаркта миокарда является изменение его геометрии и локальной сократимости (ремоделирование). ХСН часто развивается на фоне ишемической кардиомиопатии. Если у пациента долгое время существует нелеченная АГ или пациент получает препараты, но не имеет целевого уровня АД, происходит структурная перестройка миокарда, развивается гипертрофия, нарушается системная и внутрисердечная гемодинамика, снижается фракция выброса. Гипертрофированный миокард хуже кровоснабжается, что в свою очередь способствует развитию ишемии.
Некардиальные причины развития ХСН включают:
• приём некоторых лекарственных средств, например цитотоксических препаратов;
• токсины, например алкоголь, наркотические вещества, металлические яды (ртуть, кобальт);
• эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы – гипо/гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома;
• нарушение питания, приводящее к дефициту тиамина, селена, карнитина; ожирению, кахексии;
• инфильтративные заболевания, например саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы;
• прочие причины – болезнь Чагаса, ВИЧ-инфек- ция, послеродовая кардиомиопатия, терминаль- ная почечная недостаточность
Классификация ХСН
Диагностика ХСН
Клинические симптомы заболевания: одышка, периферические отёки, застойные хрипы в лёгких.
Инструментальные и лабораторные методы диагностики:
• рентгенография грудной клетки, позволяющая выявить кардиомегалию, застой в малом круге кровообращения;
• электрокардиография, в результате которой выявляют тахиаритмии, фибрилляцию предсердий, брадиаритмии;
• эхокардиография, с помощью которой обнаруживают систолическую и (или) диастолическую дисфункцию, гипертрофию левого желудочка.
Повышение уровня креатинина сыворотки крови, мозгового натрийуретического пептида, снижение альбумина сыворотки крови, изменение уровня тироксина, выявленная анемия и протеинурия так- же способствуют установлению диагноза ХСН при бессимптомном течении.
Немедикаментозное лечение ХСН В зависимости от состояния пациента рекомендуют физическую активность. Эффективной считается нагрузка при достижении 75–80 % от максимальной для пациента ЧСС. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-минутной ходьбы.
Соблюдение рекомендованной диеты является важной составляющей немедикаментозного лечения ХСН. При любой стадии заболевания больной должен принимать не менее 1,5 и не более 2 л жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли:
• для больных ХСН I ФК – менее 3 г/сут;
• для пациентов II–III ФК – 1,2–1,8 г/сут;
• для IV ФК – менее 1 г/сут
Пища должна быть умерено калорийной, легко усваиваться, с достаточным количеством витаминов и белка. Имеется прямая связь между ожирением и развитием хронической сердечной недостаточности. Рекомендуется снижение индекса массы тела ниже 30 кг/м2 всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности. Важно помнить, что прирост веса более чем на 2 кг за 1–3 дня скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН. Алкоголь строго запрещён больным с ХСН алко- гольного генеза. Для пациентов с ХСН ишемического генеза допустимо употребление не более 20 мл этанола в сутки (но не каждый день). Для всех остальных пациентов с ХСН приём алкоголя имеет вид обычных рекомендаций: следует ограничивать употребление больших объёмов слабоалкогольных напитков (например, пива).
Медикаментозное лечение ХСН
Все препараты, которые используют для лечения ХСН, можно условно разделить на три группы.
1. Основные средства – лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН.
К этим препаратам относятся:
• ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл) – показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
• БРАТ II (кандесартан, валсартан, лозартан) – используют, как правило, в случае непереносимости ИАПФ;
• β-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол — [у лиц старше 70 лет]) – целесообразно использовать у всех пациентов без противопоказаний, но в комбинации с ИАПФ или сартанами;
• спиронолактон – улучшает прогноз больных ХСН, тормозя фибротические процессы в миокарде; используют при тяжёлой ХСН (III–IV ФК) и при наличии ИМ в анамнезе в комбинации с ИАПФ и β-адреноблокаторами; доза 12,5–50 мг/сут, при обострении ХСН – до 100–300 мг/сут в 1–2 приёма (утром и днём);
• диуретики (гидрохлортиазид, индапамид на постоянный приём; петлевые диуретики коротким курсом при выраженных отёках) – показаны всем пациентам с симптомами задержки жидкости в организме;
• сердечные гликозиды (дигоксин) – используют в низких дозах при сопутствующей фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).
2. Дополнительные средства – это лекарства, эффект которых показан в отдельных исследованиях, но требует дальнейшего уточнения:
• статины – показаны пациентам с ишемической этиологией ХСН (т. е. с сопутствующей ИБС, дислипидемией, перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе);
• непрямые антикоагулянты (варфарин) – показаны больным с сопутствующей фибрилляцией предсердий.
3. Вспомогательные средства – это лекарства, необходимость применения которых диктуется определёнными клиническими ситуациями:
• нитраты (периферические вазодилататоры) – применяют при сопутствующей стойкой стенокардии, если нет эффекта от β-блокаторов;
• дигидропиридины (амлодипин) – при сопутствующей стойкой стенокардии и (или) АГ, лёгочной гипертензии, выраженной клапанной регургитации;
• антиаритмические препараты III класса (амиодарон) – при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях;
• ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты – при наличии в анамнезе инфаркта миркарда (вторичная профилактика);
• негликозидные инотропные средства (добутамин, допамин, левосимендан) – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и стойкой гипотонией.
Оставьте первый коментарий