Тазовое предлежания плода

Тазовое предлежания плода — нахождение тазового конца плода у входа в малый таз.

Классификация:

Ягодичные предлежания (сгибательные):

1) чисто ягодичные

2) смешанные ягодичные

Ножные предлежания (разгибательные):

1) полные

2) неполные

3) коленное

Роды при тазовом предлежании плода относятся к патологическим, а беременные и новорожденные — к группе повышенного риска.

Причины :

1. Материнские факторы (аномалии развития матки, опухоли матки и костей таза, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, оперированная матка, частые роды).
2. Плодовые факторы (
3. Плацентарные факторы (предлежание плаценты, локализация ее в области дна или трубных углов, многоводие или маловодие, короткая пуповина, узлы пуповины).

Диагностика

1. Наружное акушерское исследование по Леопольду
2. Сердцебиение плода наиболее чётко прослушивается выше пупка справа или слева.
3. Влагалищное исследование
4. УЗИ плода.
5. ЭКГ плода.
6. Амниоскопия.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью плода):

1. Головка согнута — угол> 110°.
2. I степень разгибания —  угол от 100 до 110° — «поза военного».
3. II степень разгибания — угол от 90 до 100°
4. III степень разгибания — угол меньше 90° — «смотрит нанебо».

Течение и ведение беременности

Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазового предлежания до 28 нед. выжидательная, а после должна быть направлена на его предупреждение и совершенствование методов дородового исправления тазового предлежания плода на головное. С этой целью с 32-37 нед. беременности можно использовать консервативно-корригирующие гимнастические упражнения, например: лежа на кушетке, попеременно беременная поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин, процедуру повторяют 3 раза, занятия проводятся 3 раза в день в течение 7-10 дней.

Если после применения корригирующей гимнастики не удается перевести тазовое предлежание в головное, то беременную с тазовым предлежанием плода при сроке 38-39 нед. необходимо госпитализировать в стационар для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Течение родов

Период раскрытия может быть нормальным, но часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод. Наиболее часто это наблюдается при ножных предлежаниях. Это объясняется тем, что отсутствует пояс соприкосновения, который имеется при головном предлежании и все околоплодные воды во время схватки устремляются к нижнему полюсу пузыря, который и разрывается.

В момент излития вод может произойти выпадение петель пуповины и мелких частей плода. При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовых сил.

Период изгнания. Особенности его связаны с тем, что по родовому каналу продвигается менее объёмная часть, чем головка и не может расширить родовые пути до такой степени, чтобы беспрепятственно прошел плечевой пояс и головка. Поэтому при вступлении плечевого пояса в таз могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек, разгибание (ущемление в тазу) головки. В таких случаях плоду грозит гипоксия и гибель.

При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины, может быть отслойка плаценты. Если изгнание затягивается свыше 3-5 минут, то плод погибает.

Грозными осложнениями являются вколачивание ягодиц в таз (вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности), поворот плода спинкой кзади (подбородок над симфизом, разгибание (ущемление) головки).

Биомеханизм родов включает в себя пять моментов:

1. Уменьшение размеров (сжатие) и опускание тазового конца в таз матери.
2. Внутренний поворот ягодиц.
3. Врезывание и прорезывание ягодиц.
4. Рождение плечевого пояса.
5. Рождение головки.

При тазовых предлежаниях часто возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям для плода:

1. Запрокидывание ручек; ручки отходят от грудной клетки и располагаются: на лице, рядом с головкой, рядом с затылком.
2. Задний вид, когда спинка переворачивается кзади. Если переносица упирается в симфиз, то над промежностью рождается затылок, а возможно разгибание и подбородок задерживается над симфизом. Головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается, и плод гибнет от асфиксии.

Ведение родов

Роды в тазовом предлежании ведёт только врач и оказывает ручное пособие.

В периоде раскрытия осуществляют профилактику раннего отхождения вод и выпадения пуповины (постельный режим: роженица лежит на боку, куда обращена спинка плода). Сразу после излития вод производят влагалищное исследование.

Роды ведутся под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. При регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки на 3-4 см) показано введение обезболивающих, спазмолитиков, возможна эпидуральная анестезия. Обязательна профилактика гипоксии плода.

С начала периода изгнания с целью профилактики слабости потуг рекомендуется внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин) и с целью профилактики спазма шейки матки в конце второго периода родов вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина, папаверин и т.д. Выделение мекония (первый кал новорожденного) не может являться признаком гипоксии, поскольку он выделяется механически.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем эпизиотомию.

Роды ведутся относительно выжидательно, пока плод не родится до пупка, а затем, в течение 3-5 мин, необходима скорая и акушерская помощь.

В последовом  периоде родов следует проводить профилактику кровотечений метилэргометрином или окситоцином .

При ведении беременных с тазовым предлежанием плода считаются целесообразным расширение показаний к кесареву сечению.

Таким образом, самопроизвольные роды при тазовом предлежании оправданы при средней массе тела плода, нормальных размерах таза, отсутствии тяжёлых заболеваний и акушерских осложнений, в остальных случаях более оправдано кесарево сечение.

Помимо пособий, оказываемых при родах в тазовом предлежании, имеются ещё операции, применяемые при тазовых предлежаниях.

Различают два способа операции: извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки).

Профилактика

Необходимо своевременно выявлять данную патологию, содействовать переходу в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании — дородовая госпитализация для выработки оптимального плана ведения родов.