Объективные признаки психопатологии

Симптом — это некий повторяющийся у разных больных фено­мен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущее к дезадап­тации.

Каждый поступок, высказывание и внутреннее переживание пациента при избыточной частоте, чрезвычайной выраженно­сти или неадекватной актуальности могут служить признаком психического расстройства. Однако тот же феномен при эпи­зодическом возникновении не наносит человеку какого-либо ущерба, а значит, не является болезненным. Чувство тоски и утраты, уместное на похоронах близкого человека, становится признаком болезни, если надолго лишает человека возможно­сти работать, общаться с близкими. Иллюзии, ошибки вос­приятия, возникающие нередко у здоровых людей в состоянии тревоги при недостатке информации, у больных алкоголиз­мом становятся настолько яркими и навязчивыми, что мо­гут указывать на начинающийся острый психоз (белую го­рячку).

Симптомы являются основой диагностики, однако их диаг­ностическая ценность может сильно различаться. В психиат­рии практически не существует патогномоничных симптомов. Вместе с тем можно назвать ряд признаков, довольно специ­фичных при установлении нозологического диагноза. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, на­сильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной шизофрении. Симптом Аргайла Робертсона дос­таточно специфичен для сифилитического менингоэнцефалита (прогрессивного паралича). Большинство же признаков в психиатрии неспецифично: например, расстройства сна, сниже­ние настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомля­емость встречаются практически при любом психическом забо­левании. Бред и галлюцинации указывают на более узкий круг довольно грубых психических расстройств, однако и они не­достаточно специфичны, поскольку могут возникать при мно­гих психозах.

Таким образом, основное диагностическое значение симп­томов реализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома. Симптом может выступать как облигатный, синдромообразующий, признак. Так, снижение настро­ения — облигатный признак депрессии, а фиксационная ам­незия — центральное расстройство при корсаковском синдро­ме. С другой стороны, приходится учитывать и факультатив­ные симптомы, указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Так, появление тревоги и психомоторно­го возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, но может свидетельствовать о высокой вероятнос­ти суицида.

Иногда возникновение симптома указывает врачу на необ­ходимость специальных мероприятий: например, психомотор­ное возбуждение обычно свидетельствует о высокой остроте состояния и желательности стационарного лечения независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды, активное стремление к самоубийству требуют активных дей­ствий врача еще до установления окончательного диагноза.

Хотя психопатологические симптомы в большинстве случа­ев нозологически неспецифичны, следует учитывать и своеоб­разное влияние болезни на проявление того или иного при­знака. В этом смысле в психиатрии используются некоторые внесимптомные и надсиндромные характеристики (качества), указывающие на нозологическую принадлежность симптома. Так, одним из важнейших признаков шизофрении является расщепление (схизис). Расщепление — это не симптом, а об­щая характеристика для всех симптомов шизофрении, выража­ющаяся в склонности к внутренним противоречиям, взаимо­исключающим сочетаниям. В частности, галлюцинации, на­деленные свойством схизиса, отрываются от других процессов в психике больного и приобретают свойства псевдогаллюцина­ций. Другое надсиндромное свойство пароксизмальность указы­вает на родство симптома с эпилепсией. Хотя галлюцинации не служат характерным проявлением эпилепсии, но, если они включаются в пароксизм (т. е. возникают внезапно, существу­ют короткое время и так же внезапно прекращаются), они будут рассматриваться как признак эпилепсии. При истерии симптомы тоже наделены общими свойствами: они функцио­нальны, обратимы, возникают только в связи с психотравмирующими ситуациями, формируются по механизму самовнуше­ния (т. е. таковы, как их себе представляет больной), рассчи­таны на наличие зрителей, зависят от их реакции — все это рассматривается как проявление демонстративности. Соответ­ственно галлюцинации при истерии нестойки, связаны по смыслу с переживаемой психотравмой, необычно ярки и те­атральны.

Синдромом называют повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами происхожде­ния и характеризующих текущее состояние больного.

Есть основания предполагать, что в основе синдромов ле­жит общность патогенеза симптомов. Так, свойственная деп­рессии периферическая симпатикотония ведет к появлению и тахикардии, и запора, и расширения зрачка. Однако в насто­ящее время патогенетические механизмы психических рас­стройств довольно мало изучены, поэтому для врачей особо значимы типичность, повторяемость, высокая частота того или иного сочетания симптомов. Кроме того, связь между ними может быть не только биологической, но и логической. Так, отсутствие способности запоминать текущие события при фиксационной амнезии закономерно ведет к дезориентиров­ке во времени и растерянности в новой, незнакомой обста­новке.

Синдром является важнейшей диагностической категорией психиатрии. При этом синдромальный диагноз не рассмат­ривается просто как один из этапов в установлении нозологи­ческого диагноза. При решении многих практических вопро­сов психиатрии правильно описанный синдром значит много больше, чем верно поставленный нозологический диагноз. При лечении врач, естественно, стремится к назначению этио-тропной терапии. Но поскольку причины большинства психи­ческих расстройств пока не определены, а основные применя­емые в психиатрии лекарственные средства не обладают нозо-логически специфичным действием, то назначение терапии в большинстве случаев ориентируется на ведущий синдром. До­вольно часто синдромальный диагноз позволяет быстро опре­делить необходимую лечебную тактику. Так, ярко выраженный депрессивный синдром предполагает наличие суицидальных мыслей, а потому четко указывает врачу на необходимость срочной госпитализации, тщательного надзора и применения антидепрессантов.

Если нозологический диагноз устанавливает основные тен­денции течения болезни в целом, предполагаемый прогноз, то синдромальный диагноз характеризует текущее состояние па­циента. Поэтому на протяжении болезни мы можем наблюдатьу одного и того же больного последовательную смену различ­ных синдромов, периоды, свободные от какой-либо патоло­гической симптоматики (интермиссии), одновременное сосу­ществование признаков нескольких синдромов. Некоторые за­болевания (например, эпилепсия и шизофрения) отличаются чрезвычайным полиморфизмом симптоматики. Синдромы, которыми проявляются такие заболевания у различных боль­ных, могут различаться так сильно, что почти невозможно обнаружить общие для нескольких пациентов признаки. Это привело к тому, что некоторые формы шизофрении в течение многих веков рассматривались как совершенно различные за­болевания.

Синдромальный диагноз позволяет разрешить существующее в мире значительное расхождение в теоретических подходах к классификации психических расстройств. Нозологический принцип диагностики не признан во многих странах мира, и это затрудняет обмен информацией между врачами и учеными различных психиатрических школ. Синдромальная характерис­тика состояний больного более конкретна. Она во многом лишена теоретических амбиций и позволяет адекватно оцени­вать состояние больного независимо от существующей в стра­не традиции. Последняя Международная классификация болез­ней (МКБ-10) также основывается в первую очередь на синд-ромальном принципе.

Хотя синдромы не указывают непосредственно на нозоло­гический диагноз, их разделяют на более и менее специфич­ные. Так, апатико-абулическое состояние и синдром психи­ческого автоматизма Кандинского—Клерамбо довольно специ­фичны для параноидной шизофрении и исключительно редки при других заболеваниях. А вот депрессивный синдром край­не неспецифичен и наблюдается при очень широком круге эндогенных, психогенных, соматогенных и экзогенно-органи-ческих заболеваний.

Выделяют синдромы простые (малые) и сложные (большие). Примером первого служит астенический синдром, проявляю­щийся сочетанием раздражительности и утомляемости. Обыч­но простые синдромы не обладают достаточной нозологичес­кой специфичностью и бывают проявлением самых различных заболеваний — от мягких (неврозы) до самых грубых (органи­ческие психозы). Если простой синдром представляет собой только инициальное проявление тяжелого заболевания, с те­чением времени можно наблюдать его усложнение (присоеди­нение грубой симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, вы­раженных изменений личности), т.е. формирование сложного синдрома.