Медикаментозное лечение стенокардии

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы
К немедикаментозным методам лечения относят хирургическую реваскуляризацию миокарда: коронарное шунтирование и баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий.

Медикаментозное лечение

Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС:
● Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
● Статины;
● Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Препараты, улучшающие симптомы заболевания:
- Бета-адреноблокаторы;
- Антагонисты кальция;
- Нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин);
- Ивабрадин;
- Никорандил;
- Ранолазин;
- Триметазидин
Поскольку главной целью лечения хронической ИБС является снижение
заболеваемости и смертности, то в любой схеме медикаментозной терапии у больных с
органическим поражением коронарных артерий и миокарда обязательно должны
присутствовать препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз при этом
заболевании — если только у конкретного больного нет прямых противопоказаний к их
приему.

 Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС

Антитромбоцитарные средства

Аспирин
Аспирин остается основой медикаментозной профилактики
артериального тромбоза. Механизм действия аспирина заключается в необратимом
ингибировании циклооксигеназы – 1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана.
Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном
приеме аспирина в дозах ≥ 75 мг в сутки. Повреждающее действие аспирина на
желудочно-кишечный тракт возрастает по мере увеличения дозы. Оптимальное
соотношение пользы и риска достигается при применении аспирина в диапазоне доз от 75 до 150 мг в сутки.
Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов.
Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов включают тиенипиридины и тикагрелор. Клопидогрел следует считать препаратом второй линии, назначаемым при непереносимости аспирина, или в качестве альтернативы
аспирину у больных с распространённым атеросклеротическим поражением. Дозировка — 75 мг/сут.
Двойная антитромбоцитарная терапия. Комбинированная антитромбоцитарная
терапия, включающая аспирин и тиенопиридин (клопидогрел), является стандартом
лечения для больных, переживших ОКС, а также для пациентов стабильной ИБС,
подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ).
 Двойная антитромбоцитарная терапия имеет преимущества лишь у
отдельных категорий пациентов с высоким риском развития ишемических событий.
Препараты:
  • Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 75—150 мг 1 р/сут
  • Клопидогрель внутрь в дозе 75 мг 1 р/сут.

Статины и другие гиполипидемические средства

Длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС —
на фоне строгой диеты (соль 5-6 г, меньше животных жиров).
Больные с доказанной ИБС относятся к группе очень высокого риска; их следует
лечить статинами в соответствии с рекомендациямии по лечению дислипидемий
Целевой уровень ХсЛНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% от исходного уровня.
Используются высокие дозы статинов – аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

 У больных хронической ИБС с АГ предпочтительнее назначение комбинированной терапии ингибитором АПФ и дигидропиридиновым антагонистом кальция, таких как периндоприл/амлодипин или беназеприл/амлодипин
Препараты:
  • Периндоприл внутрь в дозе 2,5—10 мг 1 р/сут.
  • Рамиприл внутрь в дозе 2,5—10 мг 1 р/сут.средства лечения стенокардии, лечение стенокардии напряжения, лечение ибс, стенокардия лечение, лечение стенокардии препараты, лечение стенокардии напряжения

Препараты, улучшающие симптомы заболевания

 Бета-адреноблокаторы

Препараты этого класса оказывают прямое действие на сердце через снижение ЧСС, сократимости миокарда, атриовентрикулярного проведения и эктопической активности. Бета-блокаторы — основное средство в схеме лечения больных ИБС. Это связано с тем, что препараты этого класса не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни
больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ и у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка и ХСН.
Для лечения стенокардии бета-блокаторы назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд./мин. При возникновении побочных эффектов может потребоваться
уменьшение дозы БАБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритм-урежающих препаратов – верапамила или ивабрадина.
Последний, в отличие от верапамила, может присоединяться при необходимости к ББ для
улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности.  Препараты рекомендуются в следующих дозах:
  •  Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут;
  •  Метопролола сукцинат внутрь 100-200 мг 1 р/сут;
  •  Метопролола тартрат внутрь 50—100 мг 2 р/сут (не рекомендован при ХСН);
  •  Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут;
  •  Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут;
  •  Атенолол внутрь начиная с 25—50 мг 1 р/сут, обычная доза 50—100 мг (нерекомендован при ХСН).
При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать достаточную
дозу БАБ из-за нежелательных проявлений целесообразно комбинировать их с нитратами
или/и антагонистами кальция
(дигидропиридиновыми производными длительного
действия). При необходимости можно присоединять к ним ранолазин, никорандил и
триметазидин.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция применяют для профилактики приступов стенокардии.
Антиангинальная эффективность антагонистов кальция сопоставима с ББ. Дилтиазем и,
особенно верапамил, в большей степени, чем дигидропиридиновые производные,
действуют непосредственно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость
миокарда и АВ-проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом они схожи с
бета-адреноблокаторами.
Наилучшие результаты по профилактике ишемии антагонисты кальция показывают
у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция также назначают в
случаях, когда ББ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом
преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и
могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями,
чем ББ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. К
противопоказаниям относятся выраженная артериальная гипотония; выраженная
брадикардия, слабость синусового узла, нарушенная АВ-проводимость (для верапамила,
дилтиазема); сердечная недостаточность (кроме амлодипина и фелодипина);
Препараты:
  • Верапамил внутрь 120—160 мг 3 р/сут;
  •  Верапамил пролонгированного действия 120—240 мг 2 р/сут;
  • Дилтиазем внутрь 30—120 мг 3—4 р/сут
  •  Дилтиазем пролонгированного действия внутрь 90—180 мг 2 р/сут или 240—500 мг 1 р/сут.
  •  Нифедипин пролонгированного действия внутрь 20—60 мг 1—2 р/сут;
  •  Амлодипин внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут;
  •  Фелодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут.
Рекомендуется для улучшения контроля стенокардии более широко использовать
комбинацию дигидропиридиновых антагонистов кальция с ББ.

 Нитраты и нитратоподобные средства

Купирование приступа стенокардии.
При возникновении стенокардии пациент должен остановиться, присесть и принять препарат НТГ или ИСДН (Изосорбида динитрат) короткого действия.
Эффект наступает через 1,5-2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает
максимума через 5—7 мин. При этом происходят выраженные изменения
периферического сопротивления сосудов за счет расширения вен и артерий, снижаются
ударный объем сердца, систолическое АД, укорачивается период изгнания, сокращается
объем желудочков сердца, увеличивается коронарный кровоток и количество
функционирующих коллатералей в миокарде, что в конечном итоге обеспечивает
восстановление необходимого коронарного кровотока и исчезновение очага ишемии.
Благоприятные изменения гемодинамики и сосудистого тонуса сохраняются в течение
25—30 мин — времени, достаточного для восстановления равновесия между
потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с коронарным кровотоком. Если
приступ не купируется в течение 15—20 мин, в том числе после повторного приема
нитроглицерина, возникает угроза развития ИМ.
Изосорбида тринитрат (нитроглицерин, НТГ) и некоторые формы изосорбида
динитрата (ИСДН) показаны для купирования приступа стенокардии. Эти препараты
короткого действия применяются в сублингвальных и аэрозольных лекарственных
формах. Эффект развивается медленнее (начинается через 2—3 мин, достигает
максимума через 10 мин), но он не вызывает феномена «обкрадывания», меньше влияет
на ЧСС, реже вызывает головную боль, головокружение, тошноту и в меньшей степени
влияет на уровень АД. При сублингвальном приеме ИСДН эффект может сохраняться в
течение 1 ч:
Препараты:
  •  Нитроглицерин 0,9—0,6 мг под язык или ингаляционно 0,2 мг (2 нажатия клапана)
  •  Изосорбид динитрат ингаляционно 1,25 мг (два нажатия клапана)
  •  Изосорбид динитрат сублингвалъно 2,5—5,0 мг.
Каждый больной ИБС должен постоянно иметь при себе НТГ быстрого действия.
Рекомендуется принять его немедленно, если приступ стенокардии не купируется при
исключении провоцирующих факторов (физическая нагрузка, психоэмоциональное
напряжение, холод). Ни в коем случае нельзя ожидать самостоятельного прекращения
приступа стенокардии. В отсутствие эффекта прием НГ можно повторить через 5 мин, но
не более 3 раз подряд. При сохранении боли необходимо срочно вызвать «Скорую
помощь» или активно обращаться к врачу.средства лечения стенокардии, лечение стенокардии напряжения, лечение ибс, стенокардия лечение, лечение стенокардии препараты, лечение стенокардии напряжения
Профилактика приступа стенокардии
Для длительного поддержания в крови достаточной концентрации применяют
изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат, которые являются препаратами выбора:
Препараты:
  •  Изосорбида динитрат внутрь 5—40 мг 4 р/сут
  •  Изосорбида динитрат длительного действия внутрь 20—120 мг 2—3 р/сут
  •  Изосорбида мононитрат внутрь 10—40 мг 2 р/сут
  •  Изосорбида мононитрат длительного действия внутрь 40—240 мг 1 р/сут
Нитраты можно применять в виде трансдермальных форм: мази, пластыри и диски.
  •  Нитроглицерин 2% мазь, нанести 0,5—2,0 см на кожу груди или левой руки
  •  Нитроглицерин пластырь или диск 10, 20 или 50 мг прикрепить к коже на 18—24 ч
Начало лечебного эффекта мази с НТГ наступает в среднем через 30—40 мин
и продолжается 3—6 ч. Следует учитывать значительные индивидуальные различия в
эффективности и переносимости препарата, зависящие от особенностей и состояния
кожного покрова, кровообращения в нем и подкожном слое, а также от температуры
окружающей среды. Антиангинальный эффект нитратов в форме дисков и пластырей
наступает в среднем через 30 мин после аппликации и продолжается в течение 18, 24 и 32
ч (в двух последних случаях может достаточно быстро возникнуть толерантность).
Нитроглицерин применяется и в так называемых буккальных лекарственных формах:
 Нитроглицерин прикрепить к слизистой оболочке рта полимерную пленку 1 мг или
2 мг
При наклеивании пленки с НТГ на слизистую оболочку рта эффект наступает через
2 мин и продолжается 3—4 ч.
Молсидомин близок к нитратам по механизму антиангинального действия, но не
превосходит их по эффективности, назначают при непереносимости нитратов. Обычно его
назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при
плохой переносимости (сильная головная боль) нитратов или толерантности к ним.
Молсидомин хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами, в первую
очередь с ББ.
  •  Молсидомин внутрь 2 мг З р/сут
  •  Молсидомин пролонгированного действия внутрь 4 мг 2 р/сут или 8 мг 1 р/сут.

 Ингибитор синусового узла ивабрадин

В отличие от бета — блокаторов, ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на
сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также на АД. Препарат
рекомендуется для лечения стенокардия у больных стабильной стенокардией с синусовым
ритмом с противопоказаниями/непереносимостью к приему ББ или вместе с ББ при
недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение препарата к
ББ у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка и ЧСС более 70
уд/мин улучшает прогноз заболевания. Ивабрадин назначается внутрь 5 мг 2 р/сут.; при
необходимости, через 3—4 недели дозу повышают до 7,5 мг 2 р/сут.

Триметазидин

Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, по
антиишемической эффективности сопоставим с пропранололом 60 мг/сут. Улучшает
метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не
оказывая влияния на показатели гемодинамики. Хорошо переносится и может
назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Препарат
противопоказан при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный
тремор, мышечная ригидность и «синдром беспокойных ног»).
Вы можете оставить комментарий, или ссылку на Ваш сайт.

Оставить комментарий


Читайте ранее:
степени бронхиальной астмы, диагноз бронхиальная астма, бронхиальная астма симптомы +у взрослых, бронхиальная астма, бронхиальная астма симптомы, бронхиальная астма +у взрослых
Бронхиальная астма: симптомы и диагностика

                Бронхиальная астма - является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием...

Закрыть
Читайте ранее:
степени бронхиальной астмы, диагноз бронхиальная астма, бронхиальная астма симптомы +у взрослых, бронхиальная астма, бронхиальная астма симптомы, бронхиальная астма +у взрослых
Бронхиальная астма: симптомы и диагностика

                Бронхиальная астма - является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием...

Закрыть
Яндекс.Метрика Индекс цитирования.