Дифференциальная диагностика

При респираторных заболеваниях, вызываемых различны­ми вирусами, также может быть катаральное воспаление нёб­ных миндалин в сочетании с поражениями респираторного тракта. Такой тонзиллит входит в клинический симптомокомплекс воспаления дыхательных путей и не рассматривается как его осложнения. Острые респираторные инфекции отлича­ются от ангины именно сочетанным поражением различных отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, трахеобронхит).

Особенностью аденовирусной инфекции является сочетание тонзиллита с системным поражением лимфоидных образований глотки (генерализованная лимфаденопатия). Клиническая кар­тина при этом напоминает стрептококковую ангину. Решающим для диагноза является симптоматика вовлечения иных органов: конъюнктивит, ринит, обнаружение увеличенных лимфоузлов на шее (переднешейных и заднешейных), что не встречается у пациентов со стрептококковыми поражениями.

Энтеровирусы (некоторые типы Коксаки А и В, ECHO) вы­зывают поражение миндалин, называемое герпетической анги­ной, которое проявляется пузырьковыми высыпаниями (подоб­но герпетическим) на миндалинах, дужках и мягком нёбе с по­следующим их изъязвлением. Высыпания покрыты сероватым налетом и окружены венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Заболевание передается фекально-оральным путем, часто протекает с менингеальными явлениями и сопровождает­ся нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. Герпе­тическую ангину необходимо дифференцировать от стоматита, вызываемого вирусом герпеса и проявляющегося пузырьковы­ми высыпаниями, но с локализацией не на миндалинах, а на слизистой оболочке полости рта: деснах, нёбе и др.

Обострение хронического тонзиллита фактически является ангиной. Безусловно, у пациентов с хроническим тонзиллитом возможна классическая ангина. Тем не менее следует разли­чать эти два заболевания.

Обострение хронического тонзиллита отличается от по­вторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово-изме­ненных и спаянных с нёбными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюст­ных лимфатических узлов, характеризующихся плотной кон­систенцией и умеренной болезненностью. Хронический тон­зиллит протекает с нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтро- фильным лейкоцитозом, СОЭ несколько ускорена.

Локализованные формы дифтерии зева обычно сопровож­даются умеренной интоксикацией со слабовыраженной темпе­ратурной реакцией. При катаральной и островчатой формах дифтерии зева боль в горле слабо выражена, для пленчатой формы характерны сильные боли в горле при глотании, иногда затрудняющие открывание рта. При пальпации определяется шейный лимфаденит, отечность клетчатки шеи. При фаринго­скопии миндалины отечны («стеклянные»), на цианотичном фоне слизистой оболочки выявляются выступающие над по­верхностью налеты грязно-серого цвета («плюс-налет»), кото­рые обычно выходят за пределы миндалины, с трудом снима­ются шпателем, оставляя эрозированный участок слизистой. Снятая пленка налета не растирается между шпателями, не то­нет и не растворяется в воде. Поражение миндалин часто од­ностороннее, тогда как при стрептококковой ангине — обычно двустороннее, налет аморфный и ярко выражена гиперемия слизистой оболочки.

Инфекционный мононуклеоз отличается гепатоспленоме- галией и лимфаденопатией различных групп лимфоузлов. Вы­раженность ангины различная: от легкой катаральной без оте­ка до двустороннего некротического поражения миндалин («минус-налет»). Очень характерно поражение носоглоточной миндалины с затруднением носового дыхания при отсутствии насморка. Помимо этого, в общем анализе крови 80-90% кле­точного состава лейкоцитарной формулы составляют моноци­ты и лимфоциты (атипичные). При назначении антибиотиков пациентам с инфекционным мононуклеозом почти в 100% случаев на следующий день появляется полиморфная сыпь на теле. Этот признак нередко применяют как дополнительный в дифференциальной диагностике.

Скарлатина протекает с явлениями выраженной катараль­ной ангины («пылающий зев»), что отмечается в дебюте бо­лезни как одно из первых проявлений. Достоверный диагноз возможен только на 2-3-и сутки после развития типичной эк­зантемы на коже и слизистых. Свободным от сыпи остается только носогубный треугольник (симптом Филатова).

Кандидоз не сопровождается общими симптомами. Мест­ные проявления в виде яркой гиперемии и отека отсутствуют. Белые налеты локализуются не столько на миндалинах, сколь­ко на мягком нёбе, слизистой рта и задней стенке глотки. Для подтверждения диагноза необходимо микологическое иссле­дование налета.